醫師勞動議題:工時Q&A
醫師勞動條件改革小組

※前言
      醫師過勞事件頻傳,見諸媒體者僅冰山一角;不幸過勞死的醫師亦所在多有。雖說工時仍是目前最便於認定「過勞死」的指標,長工時也的確直接造成醫師睡眠不足;但根據職業醫學科的建議,除工時「量」的衡量外,也應該佐以勞動者工作的「質」,包括實質勞動內容以及勞動過程的自我實現,作勞動現況的綜合觀察。因此,我們將醫師勞動現況的困境粗分成工時過長、醫療訴訟氾濫以及健保分配不公三大項目。以下將擇與醫師勞動現場較迫切相關的工時過長作介紹。
      根據各界調查與統計,醫師平均工時每日高達18小時、每週工時突破110大關並不稀奇,某些科別甚至會需要連續工作長達36小時。研究指出,睡眠不足的醫師,專注力下降無異於酒醉之人。酒醉不能開車,難道就可以替病友看病嗎?我們的訴求是,對醫師加以工時限制、並且納入勞基法,以免因過勞而發生疏失,在醫師本身健康與雇主成本外,更危及病友的生命安全。

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Q1醫師因工作的持續性、緊急性與夜間急救等特性,不可能加以工時限制,病友也會期待由同一位醫師來繼續替他看診。如此,醫師當然是鞠躬盡瘁的責任制,否則怎能算是有醫德的好醫師?

A
      我們都清楚:就算一位醫師再有醫德,也不可能365天、24小時全年無休地對一位病友負責。首先,針對持續性和緊急性的部分:必須從交接班制度下手。可擴大業已實施的或電子交班、或以書面取代口頭、以當面直接溝通取代間接聯繫;並且建立標準化的作業程序、若輪班開刀時將前後醫師的責任歸屬考慮進去等;使交接班變得順暢、確實。即便在緊急狀況下不能更換醫師,美國ACGME也有規定,在連續工作了一段時間之後,會強制過勞醫師休息一段時間。
       再者是夜間急救:除了值班醫師可作為其他醫師的職務代理人之外,亦可擴大引進業已實施的「夜間值班醫師」制度,直接由一或多名醫師總理值班、夜間急救等事務。由此可見,「夜間急救」的工作特性不必然作為工時延長、不能下班的理由。 

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Q2工時限制之後,將嚴重影響到人力供給以及醫院運作,就會造成「病友還得挑有醫師的日子生病」的窘境。該怎麼辦?

A
       醫療人力分配現況並不患寡,而是患不均!我們其實有很多辦法解決人力供給的問題:
a. 給付分配的重新調整,讓開業與值班給付比例趨於合理;
b. 醫療事故補償制度的推動;
c. 輔助人力如專科護理師的合法化與培育。
以上這些,都是衛署言明已著手研擬的計劃。另外,還可以透過落實家醫制度、分級制度和各院所醫療資訊的整合、遏止無限擴充的病床數,讓病友得更合理地運用醫療資源,以均衡人力、資源的需求。由此,我們可以明確知道,「人力不足」不該是工時無限的託辭! 

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Q3工時較難做出明確的操作型定義,因為許多額外增加的工時,屬於個人執業的生涯規劃〈如需要發展該專科的專業知識與技能〉,要作出限制有其困難。該怎麼辦?

A
      要為「工時」明確定義,必須先清楚實習醫學生、住院醫師乃至主治醫師的工作「目標」,才能逐一檢視醫師的工作「內容」,作為達成目標的手段,究竟該具備哪些內涵。     工作「目標」,毫無疑問,就是讓每位醫師都能成為智識與關懷兼備的好醫師。而工作「內容」可分為四大面向[1]:
a. 醫療服務方面包括門診、處置、開刀、急診、病房巡診及寫病歷、在醫院值班等項目的工作時數;
b. 教學方面則包括了門診、病房及急診教學,以及討論會、授課等時數;
c. 研究方面則調查從事研究及參加繼續教育或研討會時數;
d. 行政工作方面包括出席各類行政或管理會議、擔任健保案件審查醫師,及準備健保申報、申覆所需資料等工作時數。
以上這些沒有一項不是達成上述目標、撐起今日世界稱羨的臺灣醫療的必須手段;也沒有一項是範圍模糊、難以界定的。所以,即使這樣的工作「內容」導致工時因人而異,政策制定方仍應至少在上述範圍內,基於保護醫師具有足夠精神休息時間以及享有自我學習、成長空間的立場,設下一定的基本工時限制,而不是像現在將過勞的責任全推給個人,似乎要醫師自己承擔。 

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Q4許多人在談:將醫師納入勞基法。醫師是「勞工」嗎?納入勞基法究竟有什麼好處?就算實施工時限制可行,有納入勞基法的必要嗎?

A
      醫師這行的崇高性、自主性,讓許多人認為自己的受雇是短暫、可以被忽略的。又,過去許多人可以在外面兼職,所以醫界幾十年來從不認真面對這層勞工身分。不過,專業上受指示和勞動上受指示完全不一樣!我們專業上不受控制,但門診時段、門診數量或升遷與否,乃至勞動成果還是歸資方如醫院經營者時,就是勞工,就應該要有一定程度的保護。醫師納入勞基法,僅僅是爭取最基本的勞動權利而已;醫師納入勞基法,才是往後爭取所有勞動權益的根本。
      好處是,實習醫學生納入勞基法,才能享有勞工保險[2]再者,醫師納入勞基法後,才能一改衛生署消極乃至不作為的人力、工時調配規劃,製造出國家機制積極介入的空間。這些介入可能是對於雇主的罰則;可能是資遣、退休、職災補償等大大小小各種法規的適用;可能是職業醫學科對於過勞伸出的援手……族繁不及備載。總之,先有法律保障才能檢舉違法,否則再怎麼過勞都是合法。 

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Q5「納入勞基法」除了探討是否該當於勞工身分,還有法律條文細節的問題得克服。勞基法第30條所訂兩周84小時的工時上限或其餘輪班、輪休制度、女性夜間工作限制等,根本不可能適用於醫師這一行。該怎麼辦?

A
      一般適用勞基法的面向分為四種,解雇保護、特定給付〈退休金、資遣費〉、工資、工時〈工時範圍、例休、彈性休假〉。前兩項不是問題,工資部分留待後述。就工時部分,勞基法第84-1條給予了獨立調整的空間。即使未來可能廢除該條[3],也是形式上廢除,對醫師來說「責任制」的枷鎖仍實質存在。比較理想的作法是:應以保障醫師的勞動法規為核心基石,或依行政命令,或依勞資協商後政府核可,訂出真正符合醫病需求且明確、合理的工時。除了勞方要夠團結外,訂定過程可旁徵博引,參考國內外的相關實證研究。萬一真訂不出來,就回歸法規本文的核心保障,這在歐洲早已行之有年。
      另外,更細膩的工時規範,亦可從實質工作內容來調整。一名住院醫師究竟是把時間花在照顧病友,還是花在照顧評鑑、會議紀錄和教學意見等文書作業上?把這些本來就不需要由醫師來負荷的冗雜瑣事外包,並且重新規劃如值班後隔天早上只做教學或病歷類文書工作,不直接接觸病友等等,都是改善的方向。 

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Q6還有法令技術上的問題。法律的名詞上只有「受雇醫師」,並沒有所謂「住院醫師」與「主治醫師」的分別,討論住院醫師是否納入勞基法時勢必得一併討論主治醫師。而主治醫師要納入則完全不可能。該怎麼辦?

A
      這是一套似是而非的講法。住院醫師和主治醫師當然不一樣,但若作為受雇醫師則完全一樣!在其他的許多行業,當資方面臨爭勞權的工運勢力時,最慣用的伎倆、或者思維,便是分化勞方。套用在醫勞議題上,就是製造「住院」與「主治」的矛盾,並且灌輸謬誤概念:「若一方享有工時限制,勢必會殃及另一方延長工時、增加值班」。
      主治醫師作為勞工,理當納入勞基法。事實上,我們談的就是「受雇醫師」作為勞工,納入勞基法。訂定勞動權益規範時,同一勞動產業鏈上的受雇者本來就有一併考量的必要;不去在勞勞之間劃線,自然也沒有所謂法令技術上的問題。現行制度下,的確一些醫院的主治醫師的勞動狀態仍有部分自主性,使他們並不符合勞基法對於「勞工」的定義。但在逐漸高度企業化經營的醫院生態中,主治醫師的勞動價值被醫院剝削也時有所聞。對於這些主治醫師日漸嚴峻的勞動地位,納入勞基法給予基本保障仍然有其必要。或者,即便不納入勞基法,亦應訂定工時上限,保障醫者與病友雙邊的安全。 

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Q7就住院醫師、主治醫師的部分而言,「納入」勞基法就是修法,必須經過立法院三讀,過程曠日廢時。就實習醫學生的部分而言,未來此一制度將走入歷史,要求修法更是緩不濟急。為何還堅持修法呢?

A
     「緩不濟急」不該是繼續壓榨醫師的託辭!事實上,「納入」勞基法並非修法,而是修改該法第3條第1項第8款所指稱之行政命令,將該命令所涉的「勞工種類」清單填上「醫師」即可。勞委會可以完全主導命令的修改,何時生效也由勞委會決定,絕非緩不濟急。
      實習醫學生的部分則與前二者略有不同,應比照同法第64條以下之技術生納入適用[4]。實務上也是要求勞委會職訓局更改行政命令即可。亦有多名立委與本小組會談商討,分別提出同法第64條、第69條的修正草案,欲將實習醫學生以技術生的身分納入勞基法。

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Q8承上題,現行的醫院評鑑基準已將工時納入考量範圍,未來可望將工時規範細緻化,以達到與修法相同目的,且效率更佳。有評鑑不就夠了嗎?

A
      現行的醫院評鑑基準中並未將「醫師」工時納入考量範圍。查民國100年一月所頒佈之「100年醫院評鑑基準及評量項目」中,唯一一條明確寫出工時規範的條文是第1.3.14條「單位主管派班合理,人員與能力合宜。」該條文項目中明確註明,「所稱派班合理,係指對於適用勞動基準法之人員,派班不得違反該法規定」,顯然保障的是目前醫師以外,受勞基法保障的醫事人員。循此邏輯,納入勞基法才是正本清源之道。試問若醫師尚未被納入勞基法,談何工時限制?
      再者,目前的評鑑形式侷限於讓醫院自行回報缺失,評鑑委員並未在醫療現場作第一手的勞動觀察。立意良好的評鑑變成表面工夫、虛應故事。舉例來說,上述評鑑基準第5.3.3條「住院醫師照護床數及值班班數安排適當,適合學習,並有適當指導監督機制」的第二項「每人每日照護床數上限為 15 床」即便在人力相對充足的醫學中心都難以實現。這樣的評鑑反而徒然增加醫事人員繁冗的文書作業、工作之餘的額外負擔。所以無論寫入評鑑基準的工時規範多麼細緻,都不可能達到與勞委會修行政命令相同目的,遑論效率更佳。何苦捨棄正途而在空泛的基礎上疊床架屋? 

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Q9工時限制之後,專科醫師所受的訓練強度不足,將延長專科醫師的修業年限以茲補償。你願意嗎?

A
      美國確有報告認為工時限制影響了醫學訓練,但該報告是立基於每週工時上限80小時的美國,而非每週工時動輒飆破110小時的台灣。況且,兩者的權衡本不是個全有全無的問題。關鍵在於,醫院是否真正將時間、心力完全聚焦在專科訓練上,還是把住院醫師當作廉價的工具人使喚?
      訓練不足的疑慮固然存在,我們要做的不是武斷地否決,而是審慎地檢討現有工作內容,納入學習效果、訓練強度等各種考量,最後協調出一個合理的工時,以俾達到工作時數與學習質量的對等。另外,對於是否訓練足夠,亦有專科證照甄審等機制供評估、把關,單單因「工時限制」就演譯至「延長訓練」稍嫌推論過速。 

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Q10工時限制之後,工資必然相應地減少。另外,醫院可能因聘請輔助人力,而壓縮原本能夠發給醫護的薪資總額。該怎麼辦?

A
      決定薪資的因素為何?現今醫院多半已朝營利靠攏,就算健保有補助,院方也不見得會拿來改善人力吃緊問題。所以,工時和輔助人力對於薪資的壓縮並非問題的根源。    
      納入勞基法、工時限制之後,我們擁有了選擇的機會。若能落實該法第24條加班費的設計,平均時薪說不定反而能有所提升。我們可以選擇合理工時搭配較少的總薪資;或者維持現狀這般長工時、高負荷的工作,透過加班的形式獲得較高的總薪資。勞工要合理的薪資,唯有團結起來跟雇主爭取;整個醫界要合理的薪資,唯有團結起來去跟健保爭取。綜上所述,唯有彼此團結,才有更好的可能。 

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Q11使醫界團結的構想很好,如何可行?

A
       藉由勞基法一役為契機,將彼此團結成更緊密的利益團體,團結去跨越資方製造的區隔。而這個利益團體,就是工會[5]。再進一步,工會不只能幫助住院醫師向個別雇主施壓以改善工作環境,也能聯合資深醫師、醫院團體向衛生署施壓改善健保,從根源來解決問題;於立法院立法或各部門形成命令時也具影響力。紐西蘭的住院醫師工會能量強大,對於工時、工資有決定性影響力,可資借鏡。
      先組工會利用團體協約去協商工時、促請勞委會修改行政命令,或者先納入勞基法再組工會皆可。舉銀行員為例,他們是先組好工會,然後施壓,終於在民國85年5月1日的時候納入勞基法。儘管有時候政府、資方一口咬定說醫師不是勞工,說這個權益不行、那項保障不准;但是,關鍵不是他者怎麼看你,而是你要自己先認為自己是勞工;「苦過去就沒事了」、「不過就是撐個幾年」等壓榨基層勞動力的論述,究竟是犧牲了誰又成就了誰?然後,下一步,我們要馬上團結合作、組織,爭取我們應得的勞動權益。

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※註:
  1. 依教學醫院主治醫師與住院醫師之工作時數與相關因素之研究〈楊銘欽等, 2007〉所作分類,該研究過程及方法證明此一工作內容的操作型定義可以明確統計出工作時數。
  2. 目前實習醫學生僅有意外險,並無勞保保障。意外險理賠範圍有限,而教育部規劃中的學生團體保險無法激勵醫院經營者改善勞動環境的職業安全,故勞工保險仍然是現有制度中最完善的措施。雖然納勞保本不以納入勞基法為必要條件,但依勞委會一貫見解,實習醫學生非有雇傭關係、非領有「薪資」,最後也唯有將實習醫學生比照技術生納入勞基法,才能將參加勞保的限制一併解套。
  3. 勞委會日前頒布兩則行政命令,將醫師以外的醫事人員〈皆已納入勞基法〉分兩階段逐步排除勞基法第84-1條的適用。因為越來越多行業將來不適用該條,故有謂「該條即將廢除,不該將醫師納入一死條文中」者,對此我們一併予以回答。
  4. 目前之所以未將實習醫學生認定為技術生,原因在於實習醫學生的勞動是「依學程要求或相關規定」,若破例「通融」實習醫學生,將「對現有的實習制度造成衝擊」。試想,實習醫學生作為學徒,在臨床邊工作邊學習邊適應,未來走上住院醫師乃至主治醫師的道路幾乎可說是必然;那麼,對於這樣的一批產業後備軍,是否「依學程要求」和有否勞動事實究竟有何關係?況且,技術生仍是學生身分,與訓練單位之間為訓練契約關係,不是勞雇關係,所領的是「生活津貼」,便無基本工資之問題,此部分對現狀衝擊不大。
  5. 可行的方案是,依工會法第6條及第11條找足三十名醫療從業人員,尋求與目前活躍運作的護權組織合作,組成跨縣市行政區域的「醫療產業工會」,來享有同法第35條以下的保障。

※本篇所引條文:
  1. 勞基法第84-1條:「經中央主管機關核定公告下列工作者,得由勞雇雙方另行約定,工作時間、例假、休假、女性夜間工作,並報請當地主管機關核備,不受第三十條、第三十二條、第三十六條、第三十七條、第四十九條規定之限制。一、監督、管理人員或責任制專業人員。二、監視性或間歇性之工作。三、其他性質特殊之工作。前項約定應以書面為之,並應參考本法所定之基準且不得損及勞工之健康及福祉。」
  2. 勞基法第3條第1項第8款:「本法於左列各業適用之:一、農、林、漁、牧業。二、礦業及土石採取業。三、製造業。四、營造業。五、水電、煤氣業。六、運輸、倉儲及通信業。七、大眾傳播業。八、其他經中央主管機關指定之事業。依前項第八款指定時,得就事業之部分工作場所或工作者指定適用。本法適用於一切勞雇關係。但因經營型態、管理制度及工作特性等因素適用本法確有窒礙難行者,並經中央主管機關指定公告之行業或工作者,不適用之。前項因窒礙難行而不適用本法者,不得逾第一項第一款至第七款以外勞工總數五分之一。」
  3. 勞基法第64條:「雇主不得招收未滿十五歲之人為技術生。但國民中學畢業者,不在此限。稱技術生者,指依中央主管機關規定之技術生訓練職類中以學習技能為目的,依本章之規定而接受雇主訓練之人。本章規定,於事業單位之養成工、見習生、建教合作班之學生及其他與技術生性質相類之人,準用之。」第65條:「雇主招收技術生時,須與技術生簽訂書面訓練契約一式三份,訂明訓練項目、訓練期限、膳宿負擔、生活津貼、相關教學、勞工保險、結業證明、契約生效與解除之條件及其他有關雙方權利、義務事項,由當事人分執,並送主管機關備案。前項技術生如為未成年人,其訓練契約,應得法定代理人之允許。」 第66條:「雇主不得向技術生收取有關訓練費用。」第67條:「技術生訓練期滿,雇主得留用之,並應與同等工作之勞工享受同等之待遇。雇主如於技術生訓練契約內訂明留用期間,應不得超過其訓練期間。」第68條:「技術生人數,不得超過勞工人數四分之一。勞工人數不滿四人者,以四人計。」第69條:「本法第四章工作時間、休息、休假,第五章童工、女工,第七章災害補償及其他勞工保險等有關規定,於技術生準用之。技術生災害補償所採薪資計算之標準,不得低於基本工資。」 
  4. 勞基法第24條:「雇主延長勞工工作時間者,其延長工作時間之工資依左列標準加給之:一、延長工作時間在二小時以內者,按平日每小時工資額加給三分之一以上。二、再延長工作時間在二小時以內者,按平日每小時工資額加給三分之二以上。三、依第三十二條第三項規定,延長工作時間者,按平日每小時工資額加倍發給之。」 
  5. 勞工保險條例第6條:「年滿十五歲以上,六十歲以下之左列勞工,應以其雇主或所屬團體或所屬機構為投保單位,全部參加勞工保險為被保險人:一、受僱於僱用勞工五人以上之公、民營工廠、礦場、鹽場、農場、牧場、林場、茶場之產業勞工及交通、公用事業之員工。二、受僱於僱用五人以上公司、行號之員工。三、受僱於僱用五人以上之新聞、文化、公益及合作事業之員工。四、依法不得參加公務人員保險或私立學校教職員保險之政府機關及公、私立學校之員工。五、受僱從事漁業生產之勞動者。六、在政府登記有案之職業訓練機構接受訓練者。七、無一定雇主或自營作業而參加職業工會者。八、無一定雇主或自營作業而參加漁會之甲類會員。前項規定,於經主管機關認定其工作性質及環境無礙身心健康之未滿十五歲勞工亦適用之。前二項所稱勞工,包括在職外國籍員工。」
  6. 工會法第6條:「工會組織類型如下,但教師僅得組織及加入第二款及第三款之工會:一、企業工會:結合同一廠場、同一事業單位、依公司法所定具有控制與從屬關係之企業,或依金融控股公司法所定金融控股公司與子公司內之勞工,所組織之工會。二、產業工會:結合相關產業內之勞工,所組織之工會。三、職業工會:結合相關職業技能之勞工,所組織之工會。前項第三款組織之職業工會,應以同一直轄市或縣(市)為組織區域。」 
  7. 工會法第11條:「組織工會應有勞工三十人以上之連署發起,組成籌備會辦理公開徵求會員、擬定章程及召開成立大會。前項籌備會應於召開工會成立大會後三十日內,檢具章程、會員名冊及理事、監事名冊,向其會址所在地之直轄市或縣(市)主管機關請領登記證書。但依第八條規定以全國為組織區域籌組之工會聯合組織,應向中央主管機關登記,並請領登記證書。」
  8. 工會法第35條:「雇主或代表雇主行使管理權之人,不得有下列行為:一、對於勞工組織工會、加入工會、參加工會活動或擔任工會職務,而拒絕僱用、解僱、降調、減薪或為其他不利之待遇。二、對於勞工或求職者以不加入工會或擔任工會職務為僱用條件。三、對於勞工提出團體協商之要求或參與團體協商相關事務,而拒絕僱用、解僱、降調、減薪或為其他不利之待遇。四、對於勞工參與或支持爭議行為,而解僱、降調、減薪或為其他不利之待遇。五、不當影響、妨礙或限制工會之成立、組織或活動。雇主或代表雇主行使管理權之人,為前項規定所為之解僱、降調或減薪者,無效。」 工會法第36條:「工會之理事、監事於工作時間內有辦理會務之必要者,工會得與雇主約定,由雇主給予一定時數之公假。企業工會與雇主間無前項之約定者,其理事長得以半日或全日,其他理事或監事得於每月五十小時之範圍內,請公假辦理會務。企業工會理事、監事擔任全國性工會聯合組織理事長,其與雇主無第一項之約定者,得以半日或全日請公假辦理會務。」