2016-06-26

http://www.thenewslens.com/article/42814
醫師是無法直接對「血汗」健保發動合法罷工的。
我國勞資爭議處理法所規範的爭議行為,其所指涉的雙方是「勞」與「資」,也就是排除了非受雇的自營開業醫,並且將抗爭的對象侷限於醫院的管理階層,也就是說,勞資爭議處理的是醫院與受僱醫師之間如何共享利益的衝突,如果今天爭議的焦點是關於健保的某項給付政策,罷工或其他爭議行為無法成立。

如今醫界普遍撻伐的,不外乎是健保各種弊病,以及醫病關係的惡化,常有醫師跳出來為醫院資方叫屈,表示在健保底下醫院經營也有困難,要一起面對共同敵人等等⋯⋯。倘若如此,醫界在高呼要揭竿起義的同時,倒是應該認真思考,自己需要的是否真的是像空服員一樣的一場罷工?

在我們的觀點裡,血汗剝削的資方和不顧民眾健康的政府,同樣是必須反抗的對象。雖說我們不像英國公醫制度那般,醫師直接受雇於國家、發動爭議行為直接找上最大債主,但台灣醫師可以透過圍逼資方,來鬆動「特定階級」長期以來壟斷的既得利益。或者如果打算繞過法律程序,那麼也不需要組織工會來獲得不存在的爭議、協商權。
醫師組成工會,就可以發動合法罷工
根據勞資爭議處理法的規定,醫療產業並不被劃在「禁止罷工」的區塊,工會具有合法罷工權利,只要與資方事先於團體協約當中,制定「必要服務條款」,例如停止所有門診工作的進行,病房停止收住新病人,急診僅保留重症區以及緊急處置人力。

但要發動罷工的前提便是要組織工會,目前我國將工會分為「企業工會」「產業工會」與「職業工會」三類,都只有30人的發起門檻。企業工會必須以醫院為主,在台灣目前穩定運作並且有醫療人員加入的醫院企業工會不多,或許跟醫院內高度權威與保守的風氣有關,過去也不乏住院醫師組織工會發動抗爭,爾後被醫院掃地出門的慘劇。

值得一提的是本次空服員們所成立的「職業工會」。假設今天我成立了「台中市醫師職業工會」,而A醫院當中,有超過一半的醫師是工會會員,那麼我們便可以由工會發動對於A醫院的醫師罷工。若是要迴避掉醫院內組織工會隱晦的壓力,跨醫院的、以地區為範疇的職業工會或許是可以考慮的選項。

而實際上,勞資爭議行為從來就不是只有罷工一途,今天倘若組織起以醫師為主的工會,則資方必須盡「誠信協商」義務,勞方可以提出簽署「團體協約」的要求。舉個例子來說,目前爭論醫師工時上限,政府的高標是每週88小時,但工會若提出更好的78、68小時工作條件,醫院依法是不能關起門來完全不理睬工會的。

阻礙醫師組織工會、發動罷工的真正原因
空服員罷工以來,不斷看到網路上出現「醫療業能不能罷工」的討論,不少媒體專門以此作為新聞,詢問民眾對於醫療人員罷工的想法。我想調查結果會傾向反對這件事情並不意外,畢竟搭飛機出國是奢侈享受,生病看醫師是生活必需,但今天爭議行為如果沒有造成民眾不便,就不可能帶給資方或政府壓力,即便空服員的罷工也招致為數不少的罵聲。醫療人員應該思考,今天阻礙團結的原因,真的是「民眾一定不支持」這樣簡單嗎?
真要分析原因,我想最重要的癥結點還是醫療體系內的權力結構,辨識一個人「是不是個咖」的條件不會來自於他在抗爭或者勞動意識上的專業見解,而是先看專業能力、臨床經驗和位置職級,也就是說,勞動條件最差的住院醫師、實習醫學生想要發動組織、抗爭,道理上並沒有太大問題,但在醫院當中我們都知道機會不高。
而住院醫師時代,顧忌著要考取專科醫師執照,不敢開口說話、甚至避免自己太過高調是很自然的,以精神科專科醫師考試為例,通過率僅有六成,住院醫師怎麼可能冒著前功盡棄的風險甘犯大老眾怒?而到了主治醫師時期,太多的利益與醫院管理階層利益一致,「醫院從健保拿到更多錢,自己勞動條件才可能改善」這樣的思維無可厚非,相對於檢討健保制度,醫師顯然對於從醫院手上分到多少錢比較卻乏興趣。
重新思考醫事勞工需要什麼爭議行為
其實我們不需要爭論,到底首要敵人是健保這個「實質資方」或者是醫院管理階層,眼下不乏對於健康照護制度的檢討,相關團體持續發聲,學而優則仕的醫界前輩相繼進入政治體系的核心,但另外一方面對於醫院人力配置、對於涉訟員工的法律協助、減少職場暴力的預防措施,放眼罷工以前,團結組織有太多可以立即著手的任務。
有人說台灣勞工是一盤散沙,我想台灣醫師比較像是一盤小鋼珠,彼此碰撞不休,每每有重大改革策略提出,往往動輒得咎,爭鬧不休同時向內加深了「社會對醫師不友善」的印象,用口號激起宛如激情煙火的團結。
但願一次的成功罷工事件,能作為我們行事務實的提醒,不再期待或仰仗救世主,辨認清楚想要解決問題的內容和對象,然後讓團結的力量說話較勁音量。

Posted on Sunday, June 26, 2016 by Nien YC

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2016-06-25

https://buzzorange.com/2016/06/23/doctor-right-2/

日前方才「三十而立」的《勞動基準法》,是我國對於勞工最基本的保障法規,針對工時、勞雇契約訂定、工資等內容有所規範。醫療健康服務業曾經是勞基法的「棄兒」,因考量有連續照顧病人的需求,同時過往醫師執業多以自營或是類似合夥人的身分為主,加以較高社經地位的社會觀感,是故被排除在這部理應保障「勞工」權益的法典之外。

然而近年來醫師受雇型態轉變是既然事實,工作密度更隨著保險業務以及消費者意識高漲而大幅上升,在健保體制底下,尋常醫師也不再享有如過往一般傲人高收入。醫師過勞頻傳敲響了這一波醫療改革的警鐘,此時此刻我們必須正視醫師作為勞工的現況,並且深切思考以納入勞基法作為對於受雇醫師合乎人權的保障。
  • 工時保障,是保護醫師,更是保護病人
台灣的醫師在現今的醫療體系下,面臨了超長工時的處境,根據統計,實習醫學生每週平均工時達89.1小時,住院醫師更是高達104.6小時,在這樣的環境中,不僅影響醫師本身的健康、家庭、生活,更排擠其精進知識的學習時間,同時過度疲勞下照顧病人品質下降亦是不爭的事實。
《勞動基準法》彰顯的是對於勞動人權的普遍重視,考量到勞工必須有充分時間休息以持續地以勞務換取報酬,是故有其最高工時的規範,也規定了超時工作必須獲得更高額度的加班費用。醫師納入勞基法,是對於醫事勞工的尊重與體恤,亦是對於病人更深一層的保障。
有論者擔憂,醫師工時如有上限,恐致病人無醫照料,或有訓練不足的隱憂。實際上根據勞基法84-1條的規定,勞資雙方可自行約定合理工時上限,逾時則給付加班費,並不會有醫師開刀到一半必須走人的窘境。而實際上國外不斷嘗試各種值班醫師排班的方式,舉凡AM off、PM off或是night float制度,或是引進專科護理師等替代性人力,減輕工作負擔同時無損病人權益。
  • 讓醫師享有公平正義的勞動尊顏
勞基法針對職災補償、解雇、退休金與勞動檢查等方面,更有嚴格而具體的保障。醫師在職場上蒙受職業災害並非罕見,有了勞基法的規定,勞工依法請領補償,也減少勞資雙方纏訟之累。而按照勞基法的規範,一年一聘的醫師亦可被視為簽訂「不定期契約」,因此醫院不得無故解聘醫師,也能夠避免部分醫院以績效不彰等緣故強加業績壓力於醫者。
目前雖然有《住院醫師工作權益保障指引》等規範,對於醫師工時有所限縮,然究其根本,仍舊不脫衛福部以評鑑和健保作為「鞭子與胡蘿蔔」的招數,醫院違規狀況仍然頻傳,甚且假造班表規避評鑑。勞動檢查能夠更核實掌握勞工的勞動條件,並且可以重複對違反規定的雇主開以處罰。勞基法作為後盾,醫事勞工才有爭取合理待遇的條件。
  • 醫師納入勞基法,是推動醫療體制改革的槓桿!
近來醫糾頻傳,「應注意而未注意」往往成為醫師惹上糾紛的濫觴,但這其中卻忽略了醫療機構的責任,若是因為醫院不當的勞務配置,致使醫師難有心力仔細照料病人、做出明確判斷與治療,追究醫護個人是極其不合理的。醫師工時的保障,就是營造和諧醫病關係最重要的一步。
而我們也不會天真的期待,光有勞基法的保障就能夠改善目前的醫療環境,這只是踏出長久征途的第一步,我們期待未來屬於醫師基層工會也能夠組織,個別與醫療機構簽訂團體協約,甚或影響健保政策制定,這才是醫師與全民的福祉。
過往醫療榮景的崩解令我們無力失落,醫者的習得無助感叢生,政策主導權淪落權威之手,而大老的眼界始終看不見基層勞動者與貧病民眾的苦難。我們唯有停止抱怨,將憤怒和委屈付諸行動,方能自救救人,也找回醫師誓詞上那份以病人福祉為首要顧念的初衷。

Posted on Saturday, June 25, 2016 by Nien YC

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2016-06-24

本小組郭伃婷醫師今天與華航空服員罷工現場分享:

大家好,我是住院醫師,今天來到這邊看到各位空服員心中非常感慨,因為我知道各位在這裡的其中一個原因就是華航公司要求各位簽署勞基法84-1條,然而我們醫師現在卻連最悲微的84-1都不可得,各位可以知道醫師的勞動條件落後各位多少年了。

另外想和各位分享目前醫師的勞動情形,華航要求各位的每月220小時很不合理對吧?目前住院醫師的工時上限是每週88小時,許多醫院的外科系醫師甚至已經達到每週100工時。在我短短一年的畢業後訓練就已經看到兩位外科系主治醫師急性心肌梗塞發作了。

很多人說醫師不能罷工因為這樣會害死病人,但是如果你的醫師過勞開刀,開到一半甚至還心肌梗塞發作,那不是更危險嗎?今天在這裡看到各位站出來替自己的權益發聲,心裡除了感動還有更多的是感謝,因為我們醫護人員也因此開始討論為什麼我們沒有勞基法,為什麼我們沒有工會?

也許今天各位站出來的初衷只是想要為自己的權益發聲,但是這樣的罷工行動已經大大的振奮了全台灣各行各業的勞工,對於想要納入勞基法,想要組織工會的我們也是莫大的鼓勵。所以今天來這裡想要謝謝各位不懼艱難的挺身而出,也要謝謝許多受到罷工影響的旅客在這裡或是網路上的聲援,謝謝大家。

空服員罷工!一定要成功!

Posted on Friday, June 24, 2016 by Nien YC

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2016-06-23

本小組黃致翰醫師聲援空服員罷工:
「我們支持華航罷工。原因有兩個:身為一個旅客,空服員如果沒有好的勞動條件,就沒有愉快的心情服務,展現自己的專業。身為一個勞工,我們都被資方壓搾太久了。你們的罷工不只是為了自己罷工,也是為了全台灣的勞工罷工!」

本小組張恆豪醫師聲援空服員罷工:
「華航空服員的班表,因為目前有更多的紅眼航班之後,在護理人員上常見的『花花班』也是他們會面臨的問題之一,嚴重影響他們生活作息以及休閒生活的安排。」
「此外,華航前一陣子對於制服以及高跟鞋的要求,反應的是對於女性空服員體態相當父權的要求,卻忽略空服員有許多長時間站立、搬重物等體力勞動的需求。」
「請大家支持華航空服員罷工!」

Posted on Thursday, June 23, 2016 by Nien YC

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2016-06-22

https://theinitium.com/project/20160622-medical-issues/#
相關專頁|Initium Media 端傳媒


【兩岸三地 醫療問題大比拚】


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 中國醫師 ─從業十年,我為什麼放下手術刀?
在中國做醫生,不僅要精進醫術,還要應對各種行政命令。因為公立醫院作為「事業單位」,是由政府利用國有資產設立的社會服務組織,醫生亦是國家體制內的成員,必須接受政府的管理。

在中國大陸深化醫療改革的進程中,為減輕管理上的壓力,政府不再擴大公立醫院的規模,於是醫院開始強調「週轉率」——在有限的時間和空間內,盡可能收治最多的病人。這樣不僅可以提高醫院的收入,還可以在數字上證明管理效率的提高。
醫術本應是「精益求精」,現在卻是「多多益善」,初做醫生的新奇與熱情,很快便被這些從天而降的行政指令消磨掉。
在中國,不少醫生都會通過走穴、藥品和器材回扣等方法來獲得「灰色收入」,增加個人收益。有一些「灰色收入」游走在法律的邊緣,例如收受大額藥品回扣,嚴格意義上來講已經觸犯了法律,但依舊在當今的中國醫院中屢見不鮮。

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 香港醫師 ─為什麼我不能多看病人一眼?

相對低廉的明碼實價,讓香港公立醫療大受歡迎,不過也帶來了輪候時間長的問題。例如病情穩定的內科新症,在九龍中醫院聯網,要排隊等候100個星期,即差不多兩年才能見到醫生。
在超長時間的輪候中,靠特權插隊的醜聞也偶爾爆發。香港建制派政黨「民建聯」的立法會議員譚耀宗,6月2日就被爆出涉嫌以特權插隊,在九龍中龍頭醫院伊利沙伯醫院,接受切除耳部瘜肉的非緊急手術,醫管局正調查事件。病人看醫生難,醫生想好好看病人更難。

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 台灣醫師 ─我在血汗醫院打工
值夜班,是住院醫師的重要職責。這家醫學中心採用「四天一輪」的夜班制,陳秉暉說:「值班時間累不累?就要看運氣好不好」。因為通常整科別只有一個醫師值班,若一晚有兩個以上病人出狀況,無論是血壓、呼吸等生命徵象不穩需監控,甚或亟需急救,再加上隔日繼續早班,「連續32小時不闔眼也是可能的」。

「師徒制」這種號稱「吃苦當磨練」的主張,忽略了醫護工時過長、過勞下,對病人治療可能帶來更嚴重的威脅;更何況,今天的醫療環境與過往大不同,無論是對醫療照護技術及品質的要求,保險及給付業務所增加的勞力,都比以前高得多,醫病關係不同了,醫生的勞心負荷也更重。

台灣基層護理人員數量不足,也是住院醫師承受血汗勞動處境的原因之一。
「資深護理師留不住,許多新手、資淺護理師無法獨立完成簡單醫療處置,什麼都得找住院醫師」,「尤其值班時什麼大小事都要被call(打電話)」。反之,如果護理人力充足、訓練足夠,很多事情根本不需要找醫師,尤其是夜間值班時。


Posted on Wednesday, June 22, 2016 by Nien YC

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2016-06-16

https://www.facebook.com/humansofnewyork/photos/a.102107073196735.4429.102099916530784/1277647228976041/?type=3&theater

「醫界裡面有種奇怪的文化。這裡頭的人比我想像中還不友善。我是醫學士與腦神經科學博士,正在完成住院醫師訓練。之前我以為,這裡的人很為他人著想,樂於助人又寬以待人。別誤會我,我的確跟很多有同理心的人共事,但是這裡的壓力會侵蝕人心。這個環境有許多緊張與憤怒。我們被教導一周工時80小時是正確的且不容質疑。但同時,實習醫師很大部分的工作負荷是來自行政雜務。這些工作是可以外包的,而且完全不會影響醫學教育或照護品質。這樣的文化切切實實的造成傷害。我已經有兩個朋友自殺了。一個在耶魯學習麻醉學的朋友在停車場服用過量藥物。另一個從紐約大學的宿舍頂樓跳下來。醫界應該可以更好的。我不知道,或許我只是因為壓力太大才會說這些話。現在我要去急診室支援,我已經快要結束住院醫師訓練了,感覺像是看到隧道的盡頭。而這隧道一路走來,真的造成極大的傷害。」

“There’s a strange culture in medicine. People are less friendly to each other than I imagined. I got an MD and a PhD in Neuroscience. I’m finishing my residency right now. I guess I thought that everyone would be compassionate, and would help each other, and would be nice to each other. And don’t get me wrong—I work with a lot of compassionate people. But the stress just erodes people. There’s a lot of tension and anger. We’re taught that 80 hours per week is normal and shouldn’t be questioned. But at the same time, a huge amount of work that medical interns do is administrative. It could be outsourced without affecting the quality of education or care. And the culture does real harm. I’ve had two friends commit suicide. One of them was studying anesthesiology at Yale and overdosed in a parking lot. The other jumped off the dorm building at NYU. There’s got to be a better way. I don’t know, maybe I’m just saying this because I’m stressed. I'm heading to the ER now. I’m almost at the end of my residency. I can see the end of the tunnel. But the tunnel is very damaging.”

Posted on Thursday, June 16, 2016 by Nien YC

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2016-06-15


2015年8月,總統候選人蔡英文正式於競選政見當中提出,要將醫師納入勞動基準法保障,隔年勝選上任以前的五一勞動節,立法委員與民間團體一致強烈要求,希望新政府履行承諾,拿出具體作為回應。不久以後衛福部長林奏延終於鬆口,將以109年1月1號為期限,將全體受僱醫師一同納入勞基法,雖然過長的期限仍引起疑義,政府召開「醫師勞動權益改革推動小組」的作法也挑動「以拖待變」的質疑,但必須肯認,相較於過去幾年該議題所受的漠視,當下確實是最為接近「解放」的一步。
我們沒有過度樂觀的餘地,在勞基法真正落實在台灣醫生身上以前,所有的抗爭及倡議都還得持續。唯一可以說的是,政府開始意識到民間力量的崛起,伴隨著社群網站上隨時可能颳起的議題風暴,應運而生的是更多從體制內外撩亂既定秩序的縫隙。藉此縫隙,我們正好能夠把握時間想想,在醫師納入勞基法以前,還有多少功課仍待完成。

昧於現實否定勞工身分,得到的僅是枷鎖
在日前衛福部押定時程,確定將全體受僱醫師納入勞基法的同時,有急診醫師前輩立即為文,沉痛指出納入勞基法是「醫師的自暴自棄」,將自己化身為勞工將減損這門專業的神聖性質。此話既出眾人爭相訕笑,但過去多年來,這確實是在運動上遇到的重大難題,包含我們的同僚、前輩都和「勞工」的身分過意不去。
這樣的思惟可能犯了兩個矛盾,一是將「勞工」的身分定位為傳統藍領體力工作者,並且同時貶低這類工作的價值(因而不屑與之為伍),二是有意或無意的將自身與醫院關係界定為夥伴、雙方都保有自主性,因而拒斥接受受雇性質。在如今受僱醫師比例漸增、開業或獨立執業難度不低的前提下,加上醫院對於員工種種管理措施,催眠醫師自己不是勞工,除了合理化剝削以外,推敲豈不為了營造「大環境下醫院也很窮,醫師和醫院是互利的共生體」這樣似是而非的幻覺?

勞基法能否消弭「犧牲的體系」?
我們可以這樣說,原先的醫療體系剝削的性質是,將不願意做的工作往下傳遞,於是當住院醫師忙著上刀,資淺住院醫師和實習醫師就負責處理產值/學習效果較低的病歷撰寫、病房雜務,用盡心機熬過住院醫師訓練,成為主治醫師便是要擺脫沒日沒夜、以醫院為家的生活。
稍微有一些不同的是,近幾年來對於住院醫師的工時保障漸趨嚴格,至少班表上得做做樣子。於是手術房「On-call」的第二線人力變的更吃緊,原先三個人分攤的病房值班工作得排出四個住院醫師輪值,急診照會甚至要由主治醫師擔任24小時的第一線人力…。無怪乎會有年輕主治醫師感嘆,他們住院醫師時期正值醫療環境崩壞的前奏,好不容易成為了主治醫師,又得為了保護住院醫師而彎下腰來。
 若是要以勞基法保障,對於這種「犧牲的體系」下手,方向大致有三點:(一)以勞基法84-1責任制工時,讓各醫院以自身人力狀況,(緩慢)調降工時上限但保留彈性(二)讓主治醫師共同分擔工作,甚至啟用駐院主治醫師制度(Hospitalist),同時將主治醫師也納入勞基法保障,工時上限更短於住院醫師(三)停止無限上升的臨床工作量。
 可是,若連年輕主治醫師的工時都要予以限制,則資深主治醫師也得要一同下來輪值病房值班,或者在家中也得接電話應付病人突發情形。又,前述這種「在家裡待命,由住院醫師電話上報告病情,再決定是否要親赴醫院開刀」的工作內容,在勞基法上怎麼認定工作時間?要認定「待命即工時」還是「到院算工時」?我其實悲觀的認為,法規怎麼制定是一回事,勞動現場執行工作的慣習是不容易調整的,新法規上路勢必有一段勞資雙方都嫌棄的換血期。

冰凍三尺非一日之寒的過勞「共業」
醫師納入勞基法,會不會帶給就醫民眾什麼樣的不便呢?如果今天一間醫院繼續維持海量的門診,毫無餘裕的佔床比率以及宛如菜市場的急診來診,那麼幾乎可以肯定,將醫師納入勞基法的意義,不過就是工作的挪移,又或者更可怕的是,讓同樣的人力在有限的工時下負擔更多的工作,例如從值班顧一個病房變成顧兩個甚至兩層樓)。
接續以上討論,如何從根源改善這些源源不絕的醫療需求和臨床負擔,同時還要應付排山倒海的高齡化浪潮,就成為遏止血汗的最重要功課。關於「病人太多」一事,各家有不同的見解,常見的「就醫太便宜」說法,似乎可以解釋無病呻吟、小病投醫或分級醫療失敗的現象。另一方面,醫學中心拒斥分級醫療、希望大小通抓的意圖亦有諸多佐證,醫療機構「以客為尊」的心態,背後揭示的是留住病人、搶佔地盤的意圖;潛藏在媒體當中的健康資訊,充滿著供給誘發需求的暗示。
健保署長拿著台南醫院與成大醫院之間成功的合作經驗,希望透過提高中小型醫院的輕症給付,能創造出分級醫療的誘因,簡言之是讓中小型醫院握有更多武器和醫學中心爭搶市場。有論者批評,一方面這對於民眾不痛不癢,輕症投醫仍然按照習慣前往最有名氣或最信任的醫院,另一方面,醫學中心是否真願意配合將輕症轉出、收治更多急重症,依然是個問號。
回到醫療使用者身上,民眾能不能接受為了讓醫師準時下班,忍受更久的排隊時間,或是付出更多的代價以增加人力?願不願意放棄一部份選擇的自由,由專業判斷決定就醫方式及順序?我並不認為今天為了有限的資源和更合理的分配,民眾會是不能講理的鐵板一塊,只是當我們遇到倚恃民粹博取聲名的民意代表,以及沒有肩膀只想多面討好的行政部門,偶爾出現言論或行為過激的醫療使用者,改革自然變得寸步難行。

離開政治正確的無菌面
曾經對我們來說,爭取醫師納入勞基法的一個重要潛台詞是,臨床工作者在忙碌的一天裡面,轉身上個廁所或飽食半頓已經是奢侈,對於影響自身甚鉅的醫療政策議題無暇思考,這無可厚非;減輕醫師的勞動負擔,也許能進一步「有機」的帶動專業社群內部的覺醒,讓對於體制的批判,可以超越社群媒體上儀式性的喧嘩和歡愉。
我們早就知道,有太多問題的來源與其說是社會大眾對醫療人員的不友善,另外有一大部分是社群內部的「喬不攏」,我們甚至知道政府那些看似不顧基層權益、殘害醫師與民眾信任關係的政策,可能其實就來自「自己人」的推動與建議。如果血汗看的到終點,我們願不願意花點時間去細問那些代表自己的是誰,去細看醫院經營管理和公共政策制定的邏輯,去透過談判協商爭取到屬於自己的利益?
如果我們渴望勞基法,希望享有勞工的基本保障,卻還在「政治與我無關」、「這個給上面的人決定就好,我也改變不了什麼」這樣的情緒裡彆扭,把自己保護在政治正確的無菌面,迴避那些積非成是、到最後自己成為共犯結構的體制問題,那麼無疑的,勞基法對我們來說也太過奢侈了。

不要對勞基法抱持過分的期待
在某一套美好的劇本裡,我們可以期待醫師納入勞基法以後,為求降低醫療人員的工作負擔,無止盡成長的醫療業務踩下剎車,更多的預算為了充實勞動條件而投入,更多的法規闡明醫病雙方的責任義務,而五大科人力缺口隨著環境改善而回流,醫病溝通在更有餘裕的條件下變得順暢,因為過勞而產生的疏失和誤會減少,醫病衝突也都可以透過訴訟以外的方式,凝聚雙方善意而獲得解決。
於是勞基法不是靈丹妙藥,一劑見效,比較像是催化劑,替我們排除化學反應當中的重重障礙,但反應要能推進,還仰仗更多方面的配合。同樣的話反面來講,勞基法同樣可能摧毀醫療人力結構,而健保收費支付制度依舊不動如山,如此,吾輩迎來醫療環境的末日也是指日可待。所以不需要對勞基法抱持過分期待,對於上路初期種種勢必會出現的窒礙,更不該因噎廢食。
現在開始到109年的這些時間裡,新的執政團隊,以及我們自己準備給台灣的醫療帶來什麼許諾呢?

Posted on Wednesday, June 15, 2016 by Nien YC

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2016-06-14

蔡英文政府在2015年8月於競選政見提出將醫師納入勞基法。2016年上任後,由衛福部長林奏延鬆口表態,將在2020年1月1日前將全體受僱醫師納入勞基法。
此舉看似一大進步,然而這張支票的兌現期限較過去任何衛福部長的任期都還長,因此,後續政府召開的「推動小組」也讓人質疑是否又要上演一場「以拖待變」的戲。
減少醫師工時之影響層面極廣,勢必翻轉醫療體系既有工作秩序、衝擊醫學教育制度,同時民眾之就醫習慣也需調整。如果放任老問題持續,勞基法對台灣醫療制度又將是一場無益的災難。
何時才算工時?實習、住院、主治各不同
目前醫療體系運作事務繁雜,除了民眾所熟知的看診、上刀等幕前工作,尚有撰寫病歷、病房雜務等幕後事項。而醫院內的實習醫師、住院醫師、主治醫師制度,輔以醫界固有之師徒權力關係,恰巧形成完美分工,越是低技術及產值的工作往往落到資淺醫師肩上,例如急性病房照顧。住院醫師之大量工作負荷來源於此。同時也讓醫界瀰漫著「媳婦熬成婆」的心態,想著撐過訓練階段,升上主治後便能擺脫不見天日的生活。
若單單僅將住院醫師納入勞基法,住院醫師所減少之工作量將由主治醫師一同分擔,這是政策推行的阻力之一。而若是連同主治醫師一起納入勞基法,其工時認定亦不容易,例如「在家待命,等候通知上刀」是否算是工時?又或者身兼醫學院內教學、研究、以及醫院臨床工作等多職的主治醫師,又該如何界定其工時?現行狀況下,各醫療機構莫衷一是,有太多額外的工作負荷被視為義務,無怪乎年輕主治醫師普遍對於勞基法感到陌生而恐懼。
全體受僱醫師納入勞基法之承諾表面上僅需一紙行政命令,然在實務層面仍需對醫師工作內容有細膩的檢視與討論,設想可行之配套措施,才能讓承諾真正實行於現實場域,達到改善醫療勞動條件的效果。
治本的最佳解決之道
綜上所述,全體受僱醫師納入勞基法要順利推行,減少醫師整體工作量才是最根本的解決之道。環顧現狀,醫學中心一個上午的門診動輒七八十人,病房及急診室永遠都在負荷上限,這些現象所產生之龐大工作量不會因勞基法而憑空消失,甚至可能造成同一時間單位內醫師工作量增加的恐怖情形。因此,減少源源不絕的醫療業務才能解決問題。
從需求面而言,論者以為就醫費用太便宜,導致分級轉診制度無法落實、民眾小病甚至無病投醫,在在造成就醫需求增加;而從供給面而言,各醫院意圖在健保總額大餅中搶劃地盤,樂於收治損益比優渥的輕症病人,並且用變質的「以客為尊」心態施行醫療行為。如此一來供給誘發需求,讓分級轉診制度形同虛設。由醫院與民眾共謀創造無止盡的病人數與工作量,犧牲的便是夾在其中的受僱醫師們以及醫療體系的永續發展。
就此脈絡,「導正民眾就醫習慣」的口號只解決了部份問題,畢竟民眾就醫行為有其背後的制度導向。行政部門該有維護醫療體系存續的遠見及核心價值,停止各界討好,法規不僅約束機構與醫療人員,也應檢討民眾的權利義務,站穩腳步後方能討論如何有效處理高齡化湧生的龐大就醫需求。
全體受僱醫師納入勞基法看似個美好的願景值得我們期待,但適切完整的配套實然必要,我們也不想看到勞基法粗暴嵌入現有體系,造成的巨大反效果,令降低工時的初衷因噎廢食。
當前的政策討論階段,正讓我們重新審視既有問題,讓「配套措施」不再是政府拖延時間的髒話,而是多方協力的結晶,方能使全體受僱醫師納入勞基法的政策發揮最大效益,保障台灣民眾健康。

Posted on Tuesday, June 14, 2016 by Nien YC

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醫師納入勞基法的議題被衛福部延宕數年,拖拖拉拉直至新總統就任後,才吐處一個兌現期限可能比部長任期還長的承諾,在上週的公聽會,衛福部所提出的配套措施,甚至被立委斥責「行政部門報告比學生作業還糟糕」。孰料昨日報載,醫事司竟又表示明年起公費醫學生名額倍增為兩百人,頃刻間民怨四起,萬般不能理解衛福部如此不識時務的顢頇!
去年提出的公費醫學生政策,原本預計為期五年,每年招收100名醫學生,畢業訓練完以後分發至偏鄉離島服務六年,期間若有違反契約則處以1500萬元罰鍰。這個制度被斥為「奴工條款」不是沒有原因,除了不合比例的巨額賠款以外,現行制度更允許官方片面變更契約內容,同時賦予醫療院所極大權力,已有許多例子證明,公費醫師在勞動待遇上毫無議價能力,更有許多是在履行時程以後便心灰求去。
今年是上述公費醫學生招生的第一年,先不論屆時招生狀況是否符合期待,五年500「義士」能否完成其訓練、成功融入偏鄉醫療需求都還是未知數,此時倉促倍增名額,對於醫療教育的衝擊勢成災難,也給了官方繼續漠視偏鄉醫療資源匱乏的理由。
再者,把「偏鄉醫療人力需要公費生挹注」和「醫師納入勞基法」扯上關係,儼然是睜眼說瞎話的吃豆腐。按照衛福部規劃時程,要在109年前將醫師納入勞基法,可笑的是,目前的所招收的公費生最快要在10年後才能成為偏鄉醫療人力,衛福部找張飛打岳飛,想增加低廉人力又無法自圓其說。
衛福部長日前誠心誠意在媒體上以及立委面前,承諾將納入勞基法視為必要目標,同時召開工作小組分別討論「醫事人力」、「醫療政策」和「法規配套」三項主題,而如今第一場會議都還沒召開,醫事司就立即向外宣布「擴增公費醫學生名額」這樣冒進的政策,不禁讓人質疑,召集民間團體開會的意義何在?工作小組是否淪為衛福部既定政策的橡皮圖章?
原先對於新政府新官員,民間尚有一絲新氣象的期待,但如今繼續見識到行政官僚的暗渡陳倉,視民間聲浪為無物的作為,只令人心寒「死豬不怕滾水燙」,也徹底為過去許多先進的努力感到不值!

Posted on Tuesday, June 14, 2016 by Nien YC

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2016-06-13

說納入勞基法要八年的是你,改成四年也是你;
說欠缺配套無法立即上路的是你,
說需要找團體開會討論配套措施的也是你。

我們花了那麼多力氣準備,希望可以和政府好好坐下來談的時候,卻發現原來只是要當政府的橡皮圖章。

6/8發出會議通知,6/15要討論納入勞基法的配套,「草案」之一是「增加公費醫學生名額」。

想不到第一次會議都還沒召開,草案就已經成真:公費醫學生名額明年起倍增。那請問找了民間團體、專家學者去,是要去吃便當,還是替衛福部鼓掌通過決議?


註:左圖為會議通知及議程。

Posted on Monday, June 13, 2016 by Nien YC

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2016-06-06

      學習型助理爭議 抗爭遍地開花
      陽明勞權小組控訴「血汗大學」

醫師勞動權益改革小組陽明分部的成員張逸任指出,目前陽明實施的「學習型助理」,正如同過去醫學生七年制實施下的「實習醫學生」,雖然提供勞務,但是獲取勞務的單位卻只給予「津貼」或「助學金」而非「薪資」,以此規避《勞基法》的保障;而如今雖然醫學生的訓練已改為六年制,但恐怕會在沒有工資、沒有夜間工作限制、沒有《勞基法》保障的狀況下從事勞務。

高教工會陽明勞權小組在校內抗議「學習型助理」制度。(攝影:王顥中)

Posted on Monday, June 06, 2016 by Nien YC

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本小組黃致翰醫師於公聽會發言:

台灣醫策會在今年終於正式評鑑把住院醫師工時納入規範的標準裡面,每周不能超過88,美國早在13年前就規定不能超過80小時,新加坡是2010年就比照美國標準;歐盟國家2004年規定受訓醫師每周不能超過58小時,在台灣很難想像;2009歐盟則進一步更是規定每周不能超過48小時;瑞士2005年也是規定不能超過50小時;丹麥老早就是37小時......現在幾乎所有先進國家找不到工時那麼長的。

我們現在應該談的是哪些配套,使住院醫師學習更有效率,再來是民眾醫療需求方面,讓真正生重病的病人可以得到完善照顧:

第一,學習部分:少部分研究認為會受影響;但大部分研究認為有正面影響,美國研究看的出來,醫院聘用專科護理師分擔外科住院醫師部分的臨床工作,改善外科住院醫師的工時之後,開刀的時間反而更多,舉例而言一年原本開100多台刀,工時縮短反而可以開200多台,能在縮短工時的時候提升學習效率。

再來第二個配套,要有民眾足夠服務量,醫師工時減少,服務量一定會減少?這個直線推導有誤導之嫌,供給量是取決於:
。醫師人數
。醫師工時
。工作效率

這三點會互相影響,降低醫師工時,會讓真正投入重症科醫師變多,醫療服務量不減反增;此外,管理學研究顯示,工時縮短可以促進工作效率。舉例來說,外科醫師連續24小時可以開10台刀,難道連續工作48小時就代表可以開20刀嗎?

再來是五大皆空的問題,我講得比較誇張一點,事實上根本沒有五大皆空的問題,當然我這是誇飾法。事實上主治醫師並不太缺,缺的都是值班醫師,而值班醫師不只是住院醫師,也有很多年輕主治醫師也現在也必須值班,身心健康受到很大的傷害。總之,缺的是要值班的人力;誇張一點來說可以說五大皆空是假議題,現在很多醫院主治醫師的職缺根本就已經滿了,過剩了。很多醫師完成住院醫師專科訓練後,很多就只能去基層診所,空有一身武藝無法發揮。

而美國的hospitalist制度,或者英國類似的制度,acute physician,就是要解決這個問題。因為在傳統的醫事人力養成制度下,主治醫師總會相對過剩,住院醫師,或者說第一線照顧病人值班的醫師,則是總會相對短缺。hospitalist很重要,雖然衛福部去年有補助計畫,有成果,但是很多醫院也擔心畢竟短暫的計畫沒法維持怕斷炊,因此無法從長期規劃的眼光來建立可長可久的hospitalist制度,因此應該從健保給付制度根本去改革。


本小組陳秉暉醫師於公聽會發言:

先回應部長前面說的,先脫鉤適用職災。其實在職災體系的檢討中,發現職災體系最欠缺其實是勞動條件的根本改善,住院醫師過勞是因為工時過長,沒有改善工時過勞還是不會改善,還是會有悲劇發生,所以根本還是在工時部分,不在於脫鉤適用職災。

目前主張:目前問題不是納入勞基法,而是配套,這件事不只關乎住院醫師,也有很多一線值班的年輕主治醫師,這些都是有過勞風險的人,應該要全面納入勞基法。平均而言主治醫師工時會比住院醫師少一點,所以全體醫師一體適用並不是問題,關於工時標準,無論如何我們至少要用美國2013年的標準80工時,這是住院醫師,主治醫師跟總醫師的部份可另行討論,最高同樣不得超過每週80小時。

關於主治醫師和總醫師的工作特殊性,有二線值班的工時認定問題,前陣子討論比較傾向有到醫院工作才算,這一方面要跟勞動部討論,另一方面我們也希望要嚴格定義二線班,什麼是二線班,離院在外被扣要多久內回醫院,90分鐘,還是120分鐘?這些都很實務必須解決。

很多人關心病人安全等,解決方法有提到推動Hospitalist或分級醫療,前面也提到最缺的是假日害夜間值班人力,這顯示最缺的其實是做Primary care的醫師。我們認為整體醫師人力跟人口比例可討論,但目前結構底下,不患寡、患不均,是做一線照護的支持太少讓大家過勞,大家才不願意投入。如何吸引更多人來做,工時也才能夠改善。光是增加人力的話不會改變,因為這塊就是誘因太低、工時太長。
第一:全部醫師納入,住院醫師<80,主治要更少。
第二:細部配套關於二線班,操作型定義要出來。
第三:不患寡、患不均,與其討論醫學生、醫師是否增加,應該要考慮整個結構是否要調整。


本小組王碩法務於公聽會發言:

我這邊要說明,表達對衛福部支持,適用勞基法不只是需要做也有急迫性,應該是跟醫院有雇用關係的醫師都要進來。

大法官釋字第494、578、726號再三確認,勞基法是憲法上人民工作權和保護勞工基本國策的具體實踐,這是人民基本權利。1998年勞基法修正應適用所有產職業之後,更凸顯勞動部指定不適用的職業有侵害平等權的問題,要糾正這個有問題的狀態。

有人認為勞基法的保護現在透過住院醫師勞動權益保障指引、評鑑條文就可以達成,但勞基法跟目前這些規定有幾個差異:

勞基法有最低標準強制規定的效果,最高法院95年台上1842、大法官726號都肯認勞基法屬民法第71條強制禁止規定,法院可以依據勞基法直接介入調整勞資雙方間的契約,指引和評鑑都無此拘束力。

勞檢依照勞基法跟職業安全規定 vs 醫院評鑑的依據是醫療法,勞檢可以由勞工、工會、主管機關發動,但是醫院評鑑只有醫策會可以;前者隨時可發動、後者只有四年一次。只有勞方、依勞檢法可請勞工學者陪鑑發動的勞檢才能革除弊端。勞基法可矯正不法效果給雇主不利制裁,有行政罰,但是評鑑沒有。

勞基法規定職災補償雇主負擔無過失責任,蔡伯羌案就是因為醫師不適用勞基法,高院法官是適用職災勞工保護法過失賠償責任才讓他受償。職災勞工保護法我們學勞動法常戲稱是職災勞工的雇主保護法,該法採過失責任立法,僅倒置舉證責任而已,雇主仍能舉證無過失無須負擔賠償責任,後者是偏袒雇主的。

勞基法第84-1條由地方主管機關核定,但地方核定時數沒有客觀標準,不能判斷是否合理,難以想像台北和高雄引發腦血管或心臟血管疾病的過勞工作時數有所不同,難道各地勞工有不同的特異體質?勞方如果想檢討是否有約定之必要,資方會說人力配置是營業秘密,不會跟或勞工工會溝通,不會釋出資訊。勞動部的指引對地方政府只是行政指導,醫師適用的時候能否可以增修勞基法,有實質的拘束力。

釋字726號申明不得損及勞工福祉,地方主管機關核定之工時每每逾勞動部的參考指引和職業醫學會職業猝發腦血管及心臟疾病認定參考指引的時數,地方政府允許的工作時數超過勞動部部職安署認定的過勞標準,勞基法的中央地方主管機關左手右手自己打架?

本小組郭伃婷醫師於公聽會發言:


我是PGY醫師,我先對衛福部跟勞動部開始的發言提出意見,衛服部林部長提到住院醫師隨時納入勞基法都可以,但是應該等完整的配套完成讓所有醫師一起納入勞基法才比較合理;但是勞動部從頭到尾都只有提到住院醫師的部分,我很懷疑這兩個部會之間是否有共識,溝通管道是否順暢,如果這兩個部門從一開始就沒有共識那麼接下來的工作小組又要如何進行的討論?

另外我也要對衛福部提供的資料提出質疑,裡面有一份研究指出因為人口老化人力不足,2023年醫師的人力會不足供給需求。我想要從自身的經驗提出反駁,我剛剛申請完住院醫師,那些願意走入五大科的同學幾乎都是去有pm off工時短以及專科護理師多人力充足的醫院,工時下降並不能導出醫療服務量減少的結果,反之因工時下降人力回流後提供的服務量反而是增加的,我認為這份研究嚴重的低估了降低工時對於五大科人力回流之影響。

女醫師勞動條件:比照勞基法30之一條 &49條,妊娠與哺乳期間不得夜間工作也要納入。

Posted on Monday, June 06, 2016 by Nien YC

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2016-06-04

立法院衛環社福委員會,依照黨團協商決議,將於6/6(一)召開公聽會。承蒙各黨團邀請,本小組共有八位代表,包含住院醫師、實習醫學生與法務專業者將出席會議,希望能夠據理力爭。
本次會議的議程如本圖所示,本小組經過內部密集討論取得以下諸點共識:(一)醫師納入勞基法有其必要,並且不應該排除常需二線待命的主治醫師、總醫師(二)要處理複雜工作型態的方式,應由主管機關制定認定指引,而不是簡單一句話讓主治醫師淪為法外難民(三)未來本小組有意願加入衛福部所設置之推動醫師納入勞基法工作小組,但不希望這個小組成為衛福部以拖待變的手段。
也歡迎大家提供給我們意見。
衛福部公聽會前提供之資料詳見:
http://www.mohw.gov.tw/CHT/CLU/DM1_P.aspx?f_list_no=721&fod_list_no=0&doc_no=55313

Posted on Saturday, June 04, 2016 by Nien YC

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