2015-06-28

http://www.thinkingtaiwan.com/content/4244

八仙樂園的嚴重事故,塵爆造成500餘名傷患,其中近200人需要收治加護病房。這一爆,不只爆出台灣公共安全的重大缺失,也為讓我們目睹人力吃緊的急診與醫療現狀。


相信許多身處第一線的醫療從業人員,都面臨過類似的困境:手頭上正在處理重大外傷(major trauma)或到院前心跳停止(OHCA)的病患,急救區外頭卻有檢傷分級三至四級的患者或家屬催促著怎麼等那麼久、怎麼還沒有人來看我⋯⋯等等。

從上述的例子中,不難看出急診的難處。急診室的意義在於,將有限的資源做最有效率的利用,優先搶救黃金時機內的患者生命。然而若同時有輕症患者如潮水般地湧入急診室,不僅患者要苦等,也使醫療人員的工作量大增。於是急診室總是壅塞不已。而醫病關係也在一次次的衝擊下逐漸失去信任。

但急診壅塞早已不是新的議題。根據《康健》雜誌今年四月底的報導,解決急診壅塞最該做的三件事分別是:

1:轉診、分流計劃應更徹底執行。
2:應增加病房調度彈性、重視急診收治住院率。
3:人力配置規範應符合病房實際照護需求。

其實在這些建議的背後,最關鍵的思考模式在於:我們不可能要求一個平時便以全速運轉的系統,要有能力負荷突然其來的重大事件,卻又不投入任何可帶來實質改善的資源。

近年來行為經濟學的研究指出,人的認知能力會受到「匱乏感」的影響。簡言之,當人們工作排程滿檔時,便很難有餘裕去做最佳的決策。同理,平日工作就頗為吃緊的急診體系,也很難單靠醫療人員的犧牲奉獻就能解決結構性的問題。

八仙樂園的不幸事故,不僅衝擊災難應變體系,也讓我們看見了所有第一線醫療人員的沈重負荷。在災難發生後,我們見到人與人之間互相幫助的真摯情感,也看到醫療人員銷假投入救助工作。只是我們不能寄望每次都靠自發性的義舉,來彌補體制的根本缺陷。只要災難一過,醫病之間可能又要陷入先前互相怨懟的困境。

無論是轉院制度的改善、健保給付的調整、徹底審視醫療人力的缺口,種種政策層次的調整,主事者都應該肩負起健全醫療體系的責任,而非造成無力者互相攻訐、有力者卻避而不談的窘境。若基層醫療人員能團結一致,把矛頭對準醫療政策的制定,我們才更會有足夠的能力來面對各種突發事件,醫病之間的充分信任也不會只是災難時的曇花一現。

Posted on Sunday, June 28, 2015 by Nien YC

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2015-06-26

本小組經亞東醫院急診部詹東峻醫師同意,引用其聲明部分內容,撰寫本篇投書,呼籲勞動者的團結拉攏民眾的同理、政府或經營者能夠尊重醫師的專業自主,並且不再有民眾將醫護人員推向艱難的道德難題。
也歡迎參考詹東峻醫師於日前本小組舉辦的「我可能不能救你:醫師、護理師與消防員的自白」講座當中的發言,第一部20:00起是詹醫師的部分。
https://youtu.be/CHmY_YPMpbY
https://youtu.be/NmjpKGIZ5-0
https://youtu.be/8RMhftjphZs

作者:陳宥任(醫師勞動條件改革小組,台北榮總住院醫師)

深夜的亞東醫院急診室外傷科,一位足部慢性疼痛的病人,在醫護正兵荒馬亂的時候來到診間,當下醫師毫不馬虎的替他做了理學檢查確認沒有大礙,考量病人其餘的用藥狀況而暫不施打止痛針,之後將他退掛並建議他到日間門診尋求疼痛控制。病人極度不滿,投訴行政總值,責罵醫師沒醫德以後離去,孰料當晚立即上網痛斥該名醫師的不是,其中不乏情緒性語言與咒罵用詞。

甚少醫師在面臨這樣的羞辱以後還能毫無慍色,不少網友建議醫師提起法律訴訟追究責任,醫師則第一時間公開地表明了自己處置的理由及問心無愧:輕症病患過多難免延誤其餘更緊急病患的診治,而忍受擁擠、又花費更高額費用極可能不符合患者的最佳利益。前日童綜合醫院又有一起急診暴力令人興歎,筆者為文無意圍剿該名病患,亦不想將一次事件的憤怒發洩於廣大的急診患者;只是醫療暴力事件恐怕不會至此休止,而急診壅塞的現況再無好轉,也只是將醫病雙方繼續置放於情緒的張力邊緣。一次次的事件裏頭我們學會了什麼,應當督促醫療體系往何處改進是我們無可迴避的課題。

近年來急診壅塞的情形在媒體的報導下受到社會各界相當多的關注。事實上,輕症病人濫用急診僅是眾多造成急診壅塞的原因之一。在急診室的觀察是,一旦輕症病人湧入,雖然診治的難度較低,但注意力分散的同時總難以預料到每一個可能的症狀惡化,如果遇上焦急的家屬或沒有時間做完整的解釋,糾紛或暴力就極有可能發生。恐怖的惡性循環在這樣的過程中出現:繁重的工作量,令醫護人員不堪負荷、紛紛走避,僅存的有限人力繼續應付著持續增多的病人,無法避免的意外在這之中難免發生,而我們面臨的窘境也難以取得每一位病患及家屬的體諒和認同。

站在醫師的立場,我們明白民眾並沒有相對應的專業知識判斷自己是否罹患急重症,也相信絕大部分的病人都是感受到相當的痛苦與不適才會花費將近千元的醫療費用來到醫學中心急診室。然而現實狀況是醫學中心急診室有著更多的重症病人,相對輕症的民眾很可能必須要花更多時間等待醫護人員、等待急診推床、等待住院病房。能夠設立醫學中心的地區醫療資源都相對豐富,附近絕對存在區域或地區醫院運行24小時的急診室。分級轉診是相互倚賴的制度,我們有了地區、區域及醫學中心的分級,就應該落實各級醫院的轉診。為了民眾的醫療品質及各級醫院的均衡發展,政府實在不該看著病人在醫學中心急診的地板及輪椅上受苦,卻放任地區及區域醫院的急診人力空轉。

筆者無意唱道德高調替急診患者辯護,刁蠻難纏、便宜行事的患者也一定有,而且即便數量極少便可能造成我們極大的心理負擔,但我們還是得回答前面這問題:是什麼讓民眾採取了不智的就醫選擇?我們該如何以法規引導或強制疏散醫學中心的洪流?我們還不確定正確的方向所指何處,在工作崗位上,醫者退掛一些患者來維護其珍視的病人安全,而在更廣大的制度難題上,我們也只得薛西佛斯式的期待,勞動者的團結可以說服同理的民眾、政府或經營者能夠尊重我們的專業自主,以及或許是最重要的,不再有民眾將我們推向艱難的道德難題。

Posted on Friday, June 26, 2015 by Nien YC

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2015-06-22

【給我們多一點,對大家更好】
這是歐洲最大的大學附設醫院Charité醫院,勞工拉起的抗議標語,以護理師為主的無限期罷工自6月22日起展開。
由於私營化的成本考量,德國醫療機構裡的人力與供給不斷地被刪減,根據ver.di (德國服務業聯合工會)統計,護理人力的的短缺到目前為止,約高達70,000個全職工作。再加上健保從論量計酬改革成論病計酬的DRG,醫院自行負擔經營成本之下,更是大力削減人事開支。根據研究,德國的護病比高達10.3,雖然西班牙緊追在後,但和挪威的3.8、愛爾蘭的6相比,卓立於歐洲國家之間。
早在6/22的示威性罷工之前,聯合工會在今年初就和Charité大學醫院的高層展開漫長的協商,可惜雙方歧見仍深,談判因此破局。醫護人員過勞、人力透支不是一兩個月的事,而該院的護理師表示:這是個慢性問題。
協商肇因於醫院沒有履行仲裁的決議,對於80位新聘員工,該院並沒有依承諾繼續錄用,而理當監督的「工作場所健康委員會(GK)」更連個蹤影都沒有。對於第一線面對急難、苦痛、緊張事件的醫護人員來說,他們總會擔心事情出錯。一位受訪的護理師更表示,她常常得照護38床的病人,不僅如此,晚班還常常只有另一位同事和她一起工作。
本文譯註/Gem Wu、陳亮甫
圖片來源/http://pflegestreik.de/warnstreik-fuer-mehr-personal-an-de…/

Posted on Monday, June 22, 2015 by Nien YC

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2015-06-13

 刊登網址:http://tyng1122.logdown.com/posts/280201-the-trans-pacific-partnership-is-it-bad-for-your-health

翻譯:葉俊廷
校正:陳宗延

以往的國際貿易協定側重於關稅,因此對醫療並沒有直接的影響,而健康專家也可以理所當然的將這些細節留給貿易專家。但時代變了,現代的貿易協定對許多面向的健康政策議題都有影響,從藥物價格到菸草管制,並且這種現象不只發生於發展中國家,連美國也不可免。

跨太平洋夥伴關係協定(The Trans-Pacific Partnership Agreement , TPP)便是明證。TPP這個龐大的貿易協定據聞即將完成,有近30章的內容,單是智慧財產權的草案章節以單行間距排列就有77頁。

TPP對健康的完整影響難以判定,一方面是因為其條款非常複雜,另一方面則因為草案文本是嚴格保密的。就連美國國會議員都只能在承諾不會公開
討論,並且不帶筆和手機的情況下才能看(最近甚至禁止了他們的專業助理一同查看)。但是幾個重要的章節最近被洩漏,並且揭露了TPP可能會對健康造成可觀的影響。

舉例來說,無國界醫師(Médecins sans Frontières)及樂施會(Oxfam)等組織都提出警告:這項協定可能會威脅發展中國家數百萬人民的性命。他們的擔憂主要源自於被洩漏的智慧財產權章節,以及專利對藥價的影響。舉人類免疫不全病毒(HIV)為例,專利規範可能會使得抗反轉錄病毒療法(HIV的療法)每年每人的花費從100美元增加到10,000美元。

TPP對發展中國家能夠加諸的義務遠過於任何既存的貿易協定。確實,在洩漏出的智財章節中,有某些提案看來針對的就是發展中國家極大化低成本學名藥的使用所採取的創新舉措。

舉例來說,印度會核准新藥的專利,但卻不核准不增加療效(therapeutic efficacy)的舊藥新用或已知藥的新使用形式(譯註:很多藥廠為了延長專利,會在專利期滿時,將藥作一點點的改變,以新型藥繼續申請專利)。這樣的規定使得一些救命藥物(例如抗癌藥物基利克(imatinib mesylate, Gleevec))的學名藥創造條件1。但是這類關於專利適格性(patent eligibility)的限制卻在TPP中失去法律效力。有報告指出,TPP有給予發展中國家成員緩衝期,但只適用於該協議的某些部分,充其量也只能減緩TPP的影響數年而已2

印度並非TPP協商的一角,協商是由十二個環太平洋國家(澳大利亞、汶萊、加拿大、智利、日本、馬來西亞、墨西哥、紐西蘭、秘魯、新加坡、美國和越南)進行。那麼,為什麼印度的法律(有時甚至逐字)成為了TPP協商的標的呢?原因其一,許多發展中國家開始仿效印度的作法。其二,TPP是一個為了讓其他國家加入而設計的平台,所以它會對未來的國際協商設立底線。發展中國家的醫療可近性(access)風險是真實的。

雖然較少被察覺,TPP也可能會對已發展國家的健康造成直接影響。舉例來說,洩漏出的智財章節殫精竭慮大幅擴展「資料專屬權」(data exclusivity)的規定。這些法律使得食藥署(FDA)等藥品管制機構在一定年限內無法將學名藥上市,而這將使得藥價受到可觀的影響。

認知到這樣的事實,歐巴馬總統2016年的財政預算書中提議將美國資料專屬權的年限由十二年縮減為七年,預期在接下來十年中省下超過四十億美元3。但是,美國卻在TPP的協商中提出十二年期的專屬權年限。這樣的要求會讓美國深陷於一個許多觀察家──甚至總統本身──都認為會造成醫療支出不正當膨脹的政策當中。雖然TPP要求的年數被協商下修,這種套牢的影響仍然使人疑慮,因為貿易協定的條文非常難修改。

醫藥支出對今日的美國是個不小的負擔,光2014年美國處方藥的支出就上升了13%。最近C型肝炎新療法的經驗更顯示,如果我們沒辦法平抑藥價支出、提倡更有效率的革新,很多救命療法甚至在美國可能都要用配給的。然而,TPP會使美國的藥價難以向合理的價格移動,甚至損及許多幫助政府計畫平抑支出的既存規定。

一份2011年的TPP附錄(The "annex")(顯然是由美國提出的)強制所有國家使用「市場競爭所衍生的價格」或是一些「適當肯認其價值」的指標訂定藥價。201412月剛剛泄漏出的一份草案刪除了這樣的規定,但還是設立了相當多政府的程序義務,並且明定這些規範適用於美國醫療照護與醫療救助服務中心(Centers for Medicare & Medicaid Service, CMS)。協議文本很難破譯且尚在變動。但消費者團體指出,附錄可能會創造出干涉CMS決策的機會,並且會讓所有TPP會員國的醫療計畫更無力抵抗藥廠的影響、也更難以改革4

2015年三月,第三顆震撼彈出現:一章關於「投資人與地主國之間爭端解決機制(ISDS)」的草案洩漏(譯註:一般國際糾紛時,外國投資人可以在地主國內的法院申請仲裁或申請外交保護,但是如果糾紛的一方就是地主國的話,就要透過ISDS這個制度來保護)。這項法案授權外國公司認為其預期未來收益受損時,得以控告地主國並索取上億美元的賠償。這些訴訟糾會由「仲裁人」審理,通常由在這個產業進進出出的私人律師擔任,且沒有任何由國家法庭獨立審查的機會。這種規定曾經包含在此前的貿易協定中,但TPP的規模會使得提起這類訴訟的公司數量大幅增加。許多公司已經利用類似的條款廣泛挑戰諸多種類的法律,從埃及的最低工資法、烏拉圭和澳洲的菸草管制、到專利法的核心面向(像是被適用於加拿大的藥品那樣)。光是ISDS的條款,就能影響國內接下來數十年的國內健康政策。在其撐腰之下,成員國涵蓋廣泛議題的政策——從食品和菸的標籤、專利法、藥品訂價規則、到環境保護等——都會被挑戰,而美國自也不例外。

TPP的內容尚未拍板定案。協商還在進行,歐巴馬政權仍然可以努力使協議排除ISDS和健康照護「附錄」等規定,並使協議納入捍衛健康的加強保護措施。國會在此也扮演了重要的角色。六月初,為了討論TPP及類似的協議能否快速通關(fast-tracked),國會正值激烈的立法攻防。如果國會同意快速通關,它對法案的影響力將會大幅減弱:快速通關允許貿易協定只需要國會簡單多數決
即可通過,也否決了國會對協議內文做任何修改的機會。

在接下來數週和數月中,還有很多事情懸而未決。如果TPP最後包含了ISDS的加強規定、智財章的擴張條款以及健康照護的附錄,美國將把自己接下來數年管制健康政策的權威拱手讓人。

Reference
  1. Kapczynski A. Engineered in India -- patent law 2.0. N Engl J Med 2013;369:497-499
  2. Inside U.S. Trade. Development-based transition mechanism for IP rules seen as losing ground. May 24, 2015 link.
  3. Fiscal year 2016 budget of the U.S. government. Washington, DC: Office of Management and Budget, February 2, 2015 link.
  4. Public Citizen. Memo: three burning questions about the leaked TPP transparency annex and its implications for U.S. health care. June 10, 2015. Available at link

Posted on Saturday, June 13, 2015 by Nien YC

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2015-06-12

這是筆者於今年6月4日於成大零貳社與醫勞小組合辦之講座的紀要。我的分享主要是談臨床實習經驗以及醫勞組織的現況。
以問題為導向,我提出八個問題:
1.醫學系讀那麼久在幹嘛?
2.實習的工作內容有哪些?3.實習要花多少時間?4.實習有薪水嗎?5.是學習還是勞動?6.要怎麼保障自己的權益?7.受到壓力怎麼辦?8.為什麼醫師不團結?
◎第一個問題大致介紹常規的醫學大富翁的玩法:醫學系學生(基礎→臨床)→PGY→R→VS,過程中需要擔負起知識學習、臨床工作,以及後續的教學/行政/研究等。
 ◎第二個問題談醫師的各種工作內容:從病房、開刀房、門診到病歷室(及其他行政單位),以及對患者進行病史詢問、數據檢查、鑑別診斷、治療處置、出院或後續安排等。
 ◎第三個問題談實習與值班制度:從平日7-8點晨會至起碼傍晚5點下班,值班則是平日傍晚至隔天早上,若是平日則接著繼續上班。
 ◎第四個問題談實習薪水:名目是「津貼」而非「薪資」,「值班費」是「協助醫務作業津貼」,以我個人經驗,「本薪」一萬二(其實根本不叫薪水),值班費則是平日班550NTD、假日班700NTD。所得與勞動付出不成比例。
 ◎第五個問題談是學習還是勞動:從不否認的確是做中學,然而由勞動契約的觀點,人格從屬性、經濟從屬性、組織從屬性皆符合,卻無雇傭關係應有的認定及保障。沒有勞健保,僅有商業保險。工作與教學的關係曖昧,更重要的是過程中若有意見也不敢發出怨言,畢竟口耳相傳的評價影響身價,未來申請住院醫師、專科醫師考照之路道阻且長,沒人想跟自己過不去。只能忍一忍吧,忍一忍吧…
2011年林彥廷醫師不幸去世,促成醫勞小組的成立。林爸爸曾言:「不希望彥廷的死就這樣過去,而希望他的死可以帶來一些正面的價值,只要有人能注意到值班、工作量的不合理,而能救回任何一條因此消失的生命,都是有意義的。」然而,在醫院某一面牆壁上,只以寥寥數語寫著「促動醫學教育的省思與前進」。
有些醫院長官曾言,「值班也是有機會休息,不能全部解讀為全時在工作。」也有些長官曾推崇台積電的人資主管所言,「報酬高的工作不會太輕鬆。」這是我第一次深刻體悟到意識型態的魔力。
 ◎第六個問題討論要怎麼保障自己權益:重點是制度、制度、制度(因為很重要所以講三遍)。
要了解現行保障制度以及勞動法規,朝向增訂or修正制度努力。體制內的管道反映不見得會有用,譬如問卷調查滿意度不高,那就取消調查該項目。所以體制內外需並行。譬如媒體露出、投書、記者會、與各部會協商。在反應之後,確實帶來一些改變。目前除了《實習醫學生臨床實習指引》,教育部也理出了「大學校院辦理醫學生實習實施原則」。住院醫師工時則有納入評鑑項目。
 ◎第七個問題討論受到壓力怎麼辦?重點在於:組織、組織、組織!(因為很重要所以講三遍)
「吹哨者」(whistle blower)的風險不會是個人承擔。碰到問題可集思廣益,可在各處遍地開花。組織成員間亦可相互支持、打氣,提供心理能量。
 ◎第八個問題想談談為何醫師不團結。根據陳亮甫的〈初探醫師過勞的現象與成因〉簡報,歸納出五點:一、太過忙碌,沒有時間思考自己的權益和法律問題二、習慣依靠個人力量解決問題三、社會氛圍:過得不好是因為我不夠努力四、媳婦熬成婆心態:變成主治醫師之後就…五、處境不夠慘,沒有危機意識…
這讓我想起,一位同學曾對我說,「難道我們連抱怨的權利都沒有嗎?」我當時並無法很好的回答,但若是現在,我想的是:「想像有那麼一天,我們的抱怨,能夠變成改革的動力,那會是什麼樣子呢?
因此,綜上所述,我想說的重點在於:多做功課,抱怨也要找對罪魁禍首。單打獨鬥難尋出路,團結才是力量。

Posted on Friday, June 12, 2015 by Nien YC

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2015-06-07

【大學院校辦理醫學生實習實施原則】
  現有的《實習醫學生臨床實習指引》,雖提供實習醫學生基本的工時、照護病人數等規範,但在部分醫院,實習醫學生超時工作、值班數過多等問題依然難解。
  我們一直希望能有一套完整的制度,明確規範實習醫學生權益及義務,並且讓醫學生的意見得以在受保護的前提下傳達。醫師勞動條件改革小組及醫聯會自去年起不斷與教育部、衛福部及勞動部協商,終於催生教育部於5月14日公布的《大學院校辦理醫學生實習實施原則》,內容重點如下:
(一)Clerk的「夜間實習」應該明訂次數,「過夜實習」的隔天則應該要給予AM-off(上午休息)或是PM-off(下午休息)的權利。
(二)Intern每週平均工時不得超過80小時,單週工時不得超過88小時,連續工時不得超過32小時,值班數以三天一班為原則。
(三)各校應該設置常置的實習委員會,並且需要由實習醫學生推派代表參加,定期處理學生權益申訴問題,並且評估、檢討實習成效。
(四)學校應建立完善申訴程序,保護申訴當事人,並且於一定期限內處理實習醫學生的申訴案件。
  我們呼籲實習醫學生都應該注重自身權益,如果有校方未依規定建置上述機制或會議等狀況,歡迎向醫師勞動條件改革小組或醫學生聯合會反映,我們也將盡全力監督校方履行職責。
如有任何問題,或遇上校方未依規定落實之狀況,歡迎向我們反映:
醫師勞動條件改革小組 https://www.facebook.com/MEDLabor
Email:medlabors.ngo@gmail.com
台灣醫學生聯合會 http://www.fmstw.org/
Email:service@fmstw.org

Posted on Sunday, June 07, 2015 by Nien YC

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2015-06-04

【醫糾流言終結者,就在明天中午,陽明大學!!!
「病人怕噩耗,醫師怕被告」
「醫者仇法,法者仇醫」
自醫糾法《全名醫療糾紛處理及醫療事故補償法》的議題浮上檯面後,醫、法、政、民等涉及醫療糾紛課題的群體無不群起發聲,衛福部製作的懶人包也好,醫界大老、法界名人的看法也罷,當一部法律在情緒渲染之下變成意識形態的對立時,討論的空間已然消失,思考的可能也灰飛煙滅。
醫勞小組陽明分部特別選在6/5中午的時間,
希望透過明確的Q&A問答,
一解校內同學對於此議題的困惑之處,
但為了避免到了現場大家臨時無法整頓好想法,
醫勞小組特別設計了報名表單,
提供大家填寫關於醫糾法的簡易問卷。
(不到5分鐘就可以做完喔!)
認識是討論的開端,
討論建構立場的選擇,
希望大家可以帶著午餐,
一起用一個中午的時間了解facebook上的醫糾風暴,
現場也備有 冰 涼 甜 湯 供大家享用喔 grin 表情符號
時間:6/5(五) 12:20
地點:陽明大學第一教學大樓111教室
問卷連結:(希望大家都可以填寫喔> <)
http://goo.gl/forms/oNSokYSSut
重點:有喝、有涼、有醫糾(欸XD
主辦單位:醫勞小組 陽明分部
活動專頁:https://www.facebook.com/events/495768120581882/

Posted on Thursday, June 04, 2015 by Nien YC

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2015-06-02

【活 動 預 告 】
醫勞小組 x 成大零貳社 即將在本週四舉辦講座 smile 表情符號
💡 主題:醫師也是血汗勞工?
💡 時間:6/4(四)19:00開始
💡 地點:社科院政經所6F研討室C
💡 講者:廖偉翔(成大醫學系輔修政治系畢)
    吳懷玨(成大醫學系二年級、成大國際社學術長、醫聯會LOME)


歡迎大家來參加唷 kiki 表情符號

Posted on Tuesday, June 02, 2015 by Nien YC

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【 活 動 預 告】
今天晚上醫勞小組將在第玖節讀書會,
針對醫師過勞、醫療市場化、醫療糾紛等議題進行主題講座與討論 grin 表情符號
歡迎大家來參加唷!!!
■ 時間:今天晚上19:00
■ 地點:台大新生教學大樓502教室

Posted on Tuesday, June 02, 2015 by Nien YC

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