2015-05-13

【公告】醫師勞動條件改革小組針對醫糾法及Open DPP提案的回應


關於整部「醫療糾紛處理及醫療事故補償法草案」,醫師勞動條件改革小組認為「減少爭訟」以及「醫療事故的不責難補償」是進步的立法精神。我們都希望能真正有一完善的法令和規劃以減少醫糾訴訟,讓醫事人員能夠沒有後顧之憂的照顧病患,才有可能真正改善當下五大皆空的危機,也確實保障病人權益以及促進醫療機構善盡其病安責任。而「醫療事故的不責難補償」積極而言更是社會安全網路的鞏固與擴張,所有醫療行為都存在風險,有風險就難免會有遺憾,任何醫療事故的發生都可能會讓病人與家屬落入生活困境,而補償基金正是在不責難醫療人員的前提下,試圖幫助落入生活困境的病人與家屬。然而不是立場對了,一切都是對的。本小組就草案的細節提出幾點建議及批評:
一、當初在思考因應醫糾頻仍問題時,除了醫糾法以外另外也提出了《醫療法》第82-1條的修法,亦即醫療過失刑責明確化;然今天醫糾法貌似將要上路,醫療法卻只聞樓梯響,可能使得醫師即便有了醫糾法,仍受非告訴乃論的刑事追訴之苦,並遭衛福部依草案第40條求償,醫師最後還是要付高額賠償。
二、良好的初步鑑定制度,應以澄清事實、資訊提供、整理爭點為目標,使當事人能釐清爭執之所在,而為有誠意及效率的談判,避免無意義的紛爭,目前的立法方式要求初步鑑定就要做出「是否符合醫療常規」以及「有無因果關係」的判斷,可能誘使當事人看到鑑定結果而改變策略挑起訴訟,使調解破裂者增加。
三、調解過程中,對於醫界無故不出席者懲罰太重,雖然民事訴訟法第409條本來就有類似的設計,但目前草案上規定的罰鍰額度三萬到十五萬元,遠較民事訴訟法的三千元以下罰鍰為高,實在看不出有任何該如此高昂的理由;而且此項罰鍰只規定醫界不出席要罰,對醫療機構或醫事人員也不公平。
四、如果今天補償審核太過嚴格,則病人很少能夠由補償制度中獲得其所需,這筆錢繳的就沒有意義,因為還是有很多病人最後會不惜提起訴訟,目前草案的內容看不太出來屆時的補償狀況為何,是故也難以推知一定有平息訴訟量的效果。
五、今天醫療機構或醫師已經繳了一筆錢分攤風險,也是希望可以減少民眾興訟的數量,但民眾無論領不領這筆錢,醫療機構都已經把錢給了基金,民眾如果堅持提告並勝訴,醫療機構或醫師還是要自己賠償,這樣做宛如讓醫院及醫師就同一個風險付出雙重的代價。因此財源是否應納入醫療機構及醫事人員繳納之醫療風險分擔金,必須與病患請領補償後是否得再為民事訴訟請求賠償或病患求償勝訴時補償基金是否替醫界負擔一定程度的賠償責任一同考慮。
六、醫療風險分擔金制度應體認現代醫療機構與受僱醫事人員之勞資不對等地位,以及醫療機構應負責控管醫療事故系統性錯誤之機構責任,由賺取利潤之醫療機構承擔醫療業務之相關風險,而非受僱醫事人員。
七、草案第38條並未明文排除補償「因醫療行為之介入,無法排除醫療事故與醫療行為之因果關係者,但為該醫療行為之介入可得預見之結果」,這可能造成高風險醫療行為之非罕見併發症,皆納入醫療事故補償範圍,補償基金會因此而大失血,但如果不補償好像又不合原先草案的立法精神,建議這一點也應該排除在補償範圍之外。

我們非常感謝醫界同仁提出Open DPP的提案,對於提案本身的陳述,我們有以下幾點回應:

一、所有醫療人員即使沒錯也要負擔30%甚至更高比例的補償金,你沒看錯,沒錯也要繳,沒繳還會被罰錢!衛福部澄清說最多30%,但法條只寫政府最多30%,沒說醫療人員最多30%。以後變卦找誰負責?

回應:
關於「為什麼沒錯也要繳錢」我們詳述於下面第三點處,對於補償的負擔比例,本小組同樣有些疑慮,在法條中僅有規範政府部門最多負擔30%,並無規範其他部分的比例限制。
衛福部在最近的回應中指出他們的立場是醫界分擔金不超過30%,並且會設置規範機制防範醫療機構將此成本轉嫁至基層醫療人員,這個部分因為爭議性高且還在協商,我們也期待衛服部可以針對此環節釋出較詳細的辦法。
另外根據衛服部的回應,補償金一部分來自菸品健康福利捐,針對此點我們持質疑態度,根據「菸品健康福利捐分配及運作辦法」§4,菸捐已有明確的分配原則及受分配機關,但近日時常傳出菸捐不當補助的爭議,甚至支付許多不相關的行政支出。
另外衛福部將調漲菸捐菸稅與醫糾法列為今年的施政重點,難免會令人有挖東牆補西牆的聯想,菸捐首要用途應在於處理吸菸者的健康問題及外部效應,本小組希望衛福部在推動菸捐、菸稅調漲時能建立良好的監督機制及配套措施,經過審慎評估,以避免外界所述拿菸捐當金庫之疑慮。

二、職業醫療流氓開心了,因為以後先鼓勵病友或家屬提出賠償要求,得到賠償之後還可以繼續請律師告醫師。衛福部說病友必須先返還賠償金才能告,那不還你怎麼執行?法律沒規定噢…

回應:
要承認我們是一個現代的法治民主國家,我們就不可能限制任何人民的訴訟權。但現代醫療因具有
1) 涉及生命的本質性與不可逆性,
2) (高)風險的不確定性,
3) 資訊不對稱與專業性,
因此醫師存在高度的訴訟與賠償風險,其中造成醫師最大心理磨難的,其一是無過失但因果關係或清楚、或模糊的民事訴訟,或賠償誘因所驅使的以刑逼民。前者造成無謂的累訟,後者導致高額賠償金或和解金。而醫糾法與補償法的目的,正在於透過調解與補償,兼具無過失與將醫師敗訴賠償的風險分擔的原則,擋下無謂的訴訟,降低醫師累訴與判賠的機率。
根據過去的統計顯示,民事醫療訴訟約有20%左右判醫師敗訴而必須賠償,而醫糾法與補償法若能如預期運作,便能擋下一部份(比例多高尚屬未知,但很難說是零)這些原本會進入訴訟而判醫師敗訴的家屬,以避免掉這些本該由醫師個人掏腰包的民事判決賠償金,此即風險分擔概念。
但是,畢竟不可能全盤擋下,必定有家屬在領取補償金之後,因為各種原因而仍堅持走訴訟途徑。
為了減少此類情形,且更為重要的是避免那些原本就決定要走訴訟,但因不申請白不申請而申請調解與補償的家屬過度消耗補償金財源,因此本法案有規定領取補償金後若仍提起訴訟,則必須先返還補償金。此舉應可大幅減少所謂「得到補償之後還可以繼續請律師告醫師」的情形發生。
至於如何執行提起訴訟之家屬其補償金的返還,是採行政執行的方式,而非網路謠傳的「政府還需對家屬提告」。
但是,本小組雖肯定此法降低累訟與敗訴賠償風險的企圖,但此法之補償財源包括醫師,因此具強制責任險之精神,但對於願意領了補償金後願意放棄補償金而對醫師提告並使醫師敗訴而須負擔高額賠償金之醫療執業風險,本法並無處理。
因此本小組建議針對此種情形,應增訂法條將告訴人返還之賠償金,用於補償訴訟後敗訴醫師之賠償金。

三、補償的判準係「『無法排除』醫療事故與醫療行為之因果關係,是的,就算無法證明醫師是錯的,只要也沒有辦法證明醫師處置是完美的,一樣要賠。退一萬步來說,無法證明有罪不就是無罪?既然無罪為什麼要賠?如果是因為要照顧受到醫療不確定性傷害的病友,應該是由廣大的民眾健保費多出0.1%,形成共同的醫療事故救濟金才對。而不是強迫醫師出錢,或由現行健保給付(這也會因為減少給付點值,又轉回醫師身上)

回應:
基於醫療機構和醫事人員需要擔負基金(醫糾法第三十二條),固有視為「變相」加罪於醫療人員的質疑,必須先了解醫糾法之立法精神為無過失補償,無過失補償的概念即,在因果關係未明的情況下,採用一套並不會直接責難任何人的制度,把焦點擺在及時對病患及家屬進行經濟補償。
然而此精神並不和事後究責相衝突,但需注意是否有雙重責難的問題。
在因果關係不明確的醫療糾紛案件中,依鑑定事實和法官認定可分為兩種結果:醫事人員確實有違失、醫事人員無違失。
根據訴訟實證研究資料顯示,20%的醫事人員在民事訴訟後被判定敗訴,80%勝訴。
因此無過失補償的精神不直接責難任何人的精神,不僅嘉慧了80%不被認定為有過失的醫師,使其避免進入訴訟,而對於20%走民訴而可能被判有過失的醫事人員則更加有利。
是故,醫療糾紛處理法若要求醫療機構和醫事人員擔負基金,即為醫療責任險之設計。然而醫療責任險之概念即為事前風險分攤,一旦有醫療糾紛即可讓保險公司處理後續賠償的問題。
然而目前的醫糾法之設計,讓病方還能再以訴訟使醫療機構和醫事人員為賠償,即使賠償金需全數返還,則使醫療機構與醫事人員,除以事先負擔其賠償風險外,還需就同一風險賠償病方,造成雙重損失,此為癥結點之所在。
另,本小組同意健保在計算總額時須同時考慮醫療責任風險的看法,建議將醫療糾紛責任成本納入健保總額協商的考量。
目前健保有多項專案計劃,建議法案實行後納入新的專案計劃,然而此專案計劃之增加不宜排擠、稀釋其他項目,因此宜上修目前4%左右的健保年增長率,至於提高多少應先計算基金缺口後進行協商。

四、讓虛無縹緲的『醫療常規』入法,雖然柯P說他最愛SOP,但醫療真正可以被SOP的並不多。
連醫界都不斷地在探討修改所謂的治療建議(永遠都會補上一條要視狀況來判斷)。
若貿然認定有所謂的醫療常規又不說明是什麼,往後為了自保,醫師定然只做所謂治療建議上有說的,沒說的都不做。
防禦性醫療會不得不然的選擇。

回應:
在五月八號的研商會上,衛福部與醫師團體已經在會議中達成共識:未來會修改一審版本的醫糾法,醫療常規不入法。
然而,雖然醫療常規不入法,但是現行狀況是:在醫糾法生效之前,法界的實務就是利用醫療常規作判決。在醫療事故的刑事訴訟中,以刑法第 22 條規定:「業務上之正當行為不罰。」法官裁判時就以該醫療行為是否符合醫療常規為準,來判斷此醫療行為是否為正當行為,而所謂醫療常規,係在臨床醫療上,由醫療習慣、條理或經驗等所形成的常見成規。

以上即是醫師勞動條件改革小組針對醫糾法及Open DPP提案的幾點回應,「醫療糾紛處理及醫療事故補償法草案」已經在醫界、法界、政界討論多時,此法的出發點良善,希望藉由建立良好的糾紛處理及補償制度減少訴訟及醫事人員的負擔,我們也對於衛服部積極的回應質疑表示肯定,期待衛服部能對前述幾點評析做出更完善的法案修改。