2013-08-28

勞委會:教部應訂實習醫生準則
http://udn.com/NEWS/BREAKINGNEWS/BREAKINGNEWS9/8109031.shtml?ch=fb_share
勞委會勞動條件處長劉傳名對此說明,依勞動基準法規定,勞工定義為受雇主僱用從事工作獲致工資者,勞工於試用期間,如有提供勞務並領有薪資報酬者,則其與雇主間有僱傭關係。但學生到校外實習,和企業主間非聘僱關係,是協助訓練,不適用勞基法。
劉傳名說,實習學生在定義上不屬於勞工,實習醫生也不在技術生範疇內。但實習醫生的權益保障爭議,問題就在於各家醫院實習醫生個案的工作狀況不一。
要有效防範血汗醫療問題,劉傳名建議,應先由教育部比照建教生權益保障法,從源頭明確訂定實習醫生工作規範或工時範疇,否則勞委會無從依據介入查察每個實習醫生個案,是否有過勞問題。


Posted on Wednesday, August 28, 2013 by Nien YC

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2013-08-04

白袍下的實習人生:實習醫師。Online:後記(下)  (陳秉暉 / 陳宗延)

「經頸靜脈肝內門體靜脈分流術(Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt, TIPS)這項技術在台灣並不普遍,沒有什麼醫院在做,一方面健保給付的材料不足,病人往往需要額外自費不少錢,二方面這項技術雖然可以解決病人的難治性復水或胃食道靜脈瘤出血,但卻有讓肝性腦病變惡化的問題,而在研究中顯示未必對於病人有利。」

還記得我在內科病房實習時,老師針對一位肝硬化與肝癌的病人,和我們討論肝硬化各種併發症的治療。

「但是對我來說,如果要幫肝硬化的病人選擇一種死法,那肝性腦病變卻絕對比胃食道靜脈瘤出血還要好上許多,後者不僅死狀悽慘令人卒睹,還不會一時半刻結束,相較之下,前者不僅沒有那些駭人的場景,病人本身也因為昏迷而不會有太多痛苦的感覺,所以我認為TIPS這項技術其實還是有很多『研究』中那些數字所看不出的好處。」

「其實很多臨床研究都有這樣的問題,死亡(Mortality)固然重要,但從中卻看不到生命被延長後的生活品質,所以有時候病態(Morbidity)可能反而是更重要的,而不同的病態對病人或家屬而言,也有著完全不同的意義,像我最近一篇針對老年糖尿病患者的研究,就把病態設定成首要結果(Primary Outcome),而死亡則是次要結果(Secondary Outcome),因為我覺得如果是我,一定會覺得臥病在床(Bedridden)這種病態根本讓人生不如死。」

老師邊說邊走向護理站,拿起病歷,認真審視病人的治療醫囑。

「像對這個時間不多的末期病人來說,就可以考慮減少瀉藥的頻次,因為這樣可以減少病人因為不斷腹瀉帶來的不適,以及家屬照顧上的困擾,雖然肝性腦病變會變得更嚴重,或許死亡率會上升也不一定,但卻能讓病人比較不會感受痛苦,而這對末期病人來說,很可能卻是最重要的。」,老師邊說邊調整病人的治療醫囑,減少瀉藥的頻次。

那個月在內科實習時,樂於教學的老師和我講解過很多主題,雖然隨著時間過去,很多東西都逐漸變得模糊不清,但不知道為什麼,這段話卻深深烙印在我的腦海中,不曾忘記。

市立松德醫院的成癮病房是個很特殊的慢性病房,裡面的病人大多沒有嚴重的急性生理問題,主要都是為了酒藥癮的長期戒除,而入院接受治療,和其他實習過的病房相比,病人非常穩定,治療步調也顯得十分緩慢,而我除了課堂和門診的學習外,在病房也只需要幫忙照顧兩到三個患有酒癮的病人,這讓我在醫院每天都有大量的時間可以自由運用。

而在我所照顧過的病人中,和我特別投緣的,是一位當夜班保全的先生。

透過會談中我才知道,其實他的家族家境十分富裕,在中國有許多投資生意,過去他也曾透過親戚關係當過老闆,或做過台籍幹部,但卻因為事業屢屢不順,最後失業回到台灣,由於學歷不高、沒有一技之長、又中年失業,在求職屢屢碰壁下,只好屈就於沒什麼人要做的夜班保全。

然而,當過老闆也當過高級幹部的他,對於這樣角色的轉換並不適應,相較於身邊朋友的功成名就,保全工作不僅缺少成就感,賺取的收入更是微薄到引起老婆的不滿與數落,而夜班工作的特殊生活作息,也讓他和朋友、家人沒有什麼共同的時間,每當夜班結束後,他就會獨自一人待在家裡,面對空蕩蕩的家,以及生活中的不得意,讓失去信心的他感到很孤獨、很無助,沒有什麼休閒嗜好的他,只好依賴抽菸、喝酒去排遣生活中滿滿的苦澀。

雖然保全和醫師的工作有許多不同,但卻都面臨超時工作和夜班工作的問題,讓我更能實際體會他的感受,之後的兩個禮拜間,除了透過藥物減少戒斷期不適和輔助戒癮治療,每天我都會花不少時間和他會談。

在這過程中,我逐漸和他建立關係,並透過確立戒酒動機、教導戒酒技巧、討論戒酒策略,一步步去加強他的個人戒酒技巧,我們的談話甚至觸及到他許多深層而不為人知的情緒感受,或許我未必能解決他情緒困擾的根源,但至少在傾聽與同理的過程,我感受到他緊繃情緒壓力的釋放與宣洩。

同時,我也注意到他的生活環境中,其實存在著許多容易導致酒精依賴的壓力與誘惑,雖然我們不會讓這些問題成為病人物質依賴的藉口,但不可否認,減少這些「致病因子」確實也能改善成癮問題,僅只是實習醫師的我,自然沒能夠去制定改善酒癮問題的健康政策,但我卻也著手閱讀許多國外文獻,嘗試去了解國外的醫師如何透過環境的改變,去解決社會中的酒癮問題。

兩個禮拜過去,準備離開松德醫院的我,去向不久也準備出院的他道別。

「陳醫師,我真的不知道該怎麼謝你,每天都花時間和我談這麼多,真的對我有很大的幫助。」,他緊緊握住我的右手,堅定地向我表示他的感謝。

有點被他充滿熱情的感謝嚇到,我這才發現不同於過去,原本在臨床工作中無所不在的遊戲特性,竟然消失得無影無蹤,取而代之的,卻是醫師與病人、朋友與朋友、人與人之間的真實關係,而在這層關係下,我很自然的就在不知不覺中,運用起「生理─心理─社會」的全人醫療模式,從不同層面去努力促進他的健康,和他一起試圖解決酒癮的根本問題,帶給他更好的生活品質,而這難道不就是擺脫遊戲框架的限制,重新回到與病人的真實關係後,我們透過醫療行為,所能發揮的潛能嘛!

至今,我的右手都好像都還能感受到,那份緊握不放的力度,所帶來的真實感。

想起在那棟永遠燈火通明的地區醫院大樓裡,每個忙碌的日子裡,所曾經發生的故事,我明白,遊戲的出現絕對不是偶然,不是少數醫師的同理心缺乏,而是深植於多數基層醫師的過勞與異化狀態中。


隨著國家社會安全與健康福利體系的崩壞,社會中充斥著各種無良資本家毫無節制追逐利益的有害副產物,環境汙染、食品安全、職業傷病、工作貧窮…等各種環境致病因子,莫不是敏感社會經濟結構下,弱勢者必須獨自承擔的疾病風險與健康傷害。

然而,面對層出不窮的、來自社會環境對人們健康的傷害,在健康問題發生前,碰觸重要的敏感結構,去進行健康促進與疾病預防,卻從來不是醫療專業中,被強調與聚焦的重點。相反的,整個醫療專業團體,卻像白色巨塔給人脫離社會脈絡的冰冷感覺般,總是忽略健康問題深植於社會環境中,反而在健康問題發生後,才透過醫師們令人目眩神迷的困難專業知識與技術,用個人化的方式,去脈絡地嘗試在末端解決「病人」的問題,而疾病的診斷、評估與治療,也被視作醫學最重要的藝術。



在這樣的情境下,與日俱增的疾病與健康問題,以及對醫師和醫療專業的依賴,都讓醫療專業團體中的巨頭大老,能夠透過掌握醫療專業高深的知識與技術,去獨佔疾病與健康問題的處裡,進而在社會中握有權力,並藉此追逐權力與利益。甚至可以說,病人愈多、健康問題愈嚴重,都意味著社會愈依賴醫療專業,意味著掌握高深醫療專業的巨頭大老「生意興隆」,在供給誘發需求下,對醫療介入適應症的把關門檻,甚至因此變得愈加寬鬆,一切都只為了製造疾病並販賣醫療,然而在這樣競逐利益與權力的過程背後,犧牲的卻是失去健康自主權的病人,以及在講究效率與利益下,承擔眾多病人一線照顧責任的基層醫師。


在巨頭大老們對權力與利益的驅使下,一座座高聳入雲的白色巨塔,成為了高度專科化與高度分工的工廠,大量的病人被從根拔起,倒入這個處理大量病患的巨型工廠中,在緊湊的生產線上,每個病人都先被依照人體系統切割過一次,再依照臨床工作上勞心與勞力的區隔再切割過一次,然後就此成為基層醫師眼中的幾種疾病、幾個器官或者幾個零碎的生理片段,也就是每個孤立作業員眼中的那個螺絲釘。

每個在醫院中忙碌奔波、不眠不休的基層醫師,面對這樣疏離的去人化情景,卻沒有時間、沒有精力把這些零碎片段拼湊起來,更沒有額外的體力與心力,去堅持符合自己行醫初衷的醫療方式。

相反的,別無選擇的他們,只能順著去人化的臨床情景,把眼中真實病人的零碎片段變成臨床生理資訊組成的虛擬病人,把醫療行為變成醫療遊戲,因為只有在遊戲的節奏中,他們才能暫時忘卻不斷累積的疲累,勉力把工作完成;也只有在遊戲的情景下,他們才能忍受去人化的零碎工作,以及為權貴們的利益與權力所服務的變質醫療工作。


然而遊戲的形成以及遊戲規則的建立,卻進一步影響了身為遊戲玩家的基層醫師,盡情參與遊戲的醫師,不僅無法跳脫出遊戲之外,去質疑遊戲規則的合理性,更無法擺脫遊戲的框架,看到框架外更多醫療工作的可能性,相反的,征服醫療不確定性所帶來的名譽、榮耀以及成就感,卻不斷地誘惑著所有遊戲參與者。

最終,所有基層醫師都成了遊戲玩家,在那樣去人化的遊戲情景中,醫師不僅會不由自主地把病人限縮成疾病、器官或檢查數據,而忽略了健康問題在心理與社會的層面,更會看不見病人或家屬的感受與期望,以及它所給予的指引,而在宛若迷宮的治療處置流程圖中迷航,駛向錯誤的方向。

而醫療珍貴且重要的理想性,也就此喪失。

面對這樣令人難過、卻又無可奈何的情景,問題的根本其實很清楚,只有基層醫師眼中所見不再是零碎的病人片段,能有時間、有動力和病人建立真實關係,並真心替病人設身處地著想,才「無法」且「不會」被迫進入治療虛擬病人的臨床遊戲,而擺脫遊戲框架的侷限與束縛,在這樣的真實關係下,基層醫師也才能靈活運用他所熟稔的醫學知識與技術,針對每個不同病人的需求,透過討論量身訂做出,真正能幫助病人健康生活的治療策略。

而這,也才讓冰冷的醫學沾上一點,卻是重要的,人的溫度。

關鍵字:

醫療化(Medicalization)、市場化(Commercialization of medicine)依賴(Dependence)、異化(Alienation)、去人化(Depersonalization)、勞心與勞力分離(Seperation of Concept form Execution)、勞動過程作為一場遊戲(Labor process as a game)、醫學不確定性(Medical uncertainty)、製造甘願(Manufacturing consent)、壓迫性滿足感(Repressive satisfactions)、個別競爭(Individual competition)、生產的社會關係(Social relation of production)、遊戲自身變成目的(Game becomes an end in itself)、生理心理社會模式(Biopsychosocial model)

Posted on Sunday, August 04, 2013 by Nien YC

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2013-08-02

白袍下的實習人生:實習醫生。Online:後記(上)  (陳秉暉 / 陳宗延)

對於醫師來說,急性重症病患的複雜病情往往意味著照顧上的困難,以及隨之而來的疲憊,然而醫師卻不僅是為了未來所能獲得的利益而忍受照顧急性重症病患所帶來的痛苦,醫師同樣也會「享受(enjoy)」照顧急性的重症病患。急性重症病患的複雜病情以及困難照顧其實帶有一種「遊戲(game)」的特質,對於實習醫師與住院醫師來說,他們甚至會以一種拼圖或解謎的遊戲方式來看待他們對病人的照顧。這使得醫師即便處在疲憊的狀態下,即便病患即將死亡,他們也能持續享受對於急性重症病患的照顧。

一位住院醫師告訴我,對他來說,「一個(急性重症)的病人其實就像一個在病床上插有各種管子、接上各種監視器、擁有血壓的東西而已,甚至很多時候我只會審視病人的檢查數據來決定治療處置,所以這對我來說就真的變成只是一個醫學知識上的挑戰而已」。

即便根本不認識病患,甚至不把病患當作是人,這種帶有遊戲性質的急性重症病患照顧卻能使得醫師仍然保有對於照顧「病例(case)」的「興趣(interest)」。

「這些病人有著有趣的問題,多系統的,就像一種解謎遊戲,這很有趣」。

另一位住院醫師也有著類似的觀察:

「你有你對於病人狀況的推測,你就會知道你該決定怎樣的治療方針,然後你會看到病人的檢查數據因而隨之變化,當然有時候事情並不如預想的那般,所以這才是像小時候那種「科學實驗」令人覺得有趣的地方。這很有趣的,如果你很享受在學校時解開數學謎題那種感覺,這其實就跟那個一樣有趣。」

這種帶有「遊戲」性質的急性重症病患照顧不只讓對於病人本身興趣缺缺的住院醫師,能夠持續為了病人的病情努力投入工作,也能讓住院醫師比較輕鬆地面對頻繁的治療失敗以及病患死亡。「我把這看作一場遊戲,我否認病人是真的存在的,我唯一能夠做的就是說他(病人)不是個人,他是塊肉,他就是個生理實驗(Physiology experiment)罷了」。就像所有其他遊戲一樣,照顧病人的遊戲甚至擁有競賽的性質,當討論到為什麼持續為了垂死的病人不斷努力時,有一位住院醫師說到:

「這其實是個自私的理由,你嘗試讓垂死的病人不要死去只是因為你是那個負責救他的人,我其實不是因為我真的認為我可以讓他回復成那個可以正常生活的人,才努力救他,我只是想讓他待在加護中心的這段時間不要在我的手上死去。」

在一個互相競賽著誰才是「好醫師」,並以此引以為傲的地方,這樣的想法其實是很普遍的。

在更多的時候,如果醫師最終仍無法在這場遊戲中多為垂死的病人多做點什麼,遊戲的性質仍能夠提供給他們一種正當性,因為這不過就是一場遊戲,就像社會學家Michael Burawoy曾經提過的,「玩遊戲的活動本身,產生了尊重遊戲規則的同意…遊戲自身變成目的,它遮蔽了、掩蓋了、甚至翻轉了它原本由來的條件。」。在加護中心的情境中,這種遊戲的性質其實來自於醫師對於病人的漠不關心,只有當醫師能夠不把病人看作一個完整的人時,他才能把病人當作一個「生理實驗」,而也只有把急性重症病患的照顧視作一場遊戲,醫師才能夠維持一定的精力,持續努力延續病人的存活。

(翻譯並改寫自Intensive Care: Medical Ethics and the Medical Profession)

隔天週六,不用值班的我,令我驚訝地,一覺醒來竟然就接近中午。

雖然說平時沒有太多疲累的感受,但從工作而來的勞累,仍在不知不覺中持續不斷地累積,這讓我到了不用工作的假日,一旦停掉手機的鬧鈴,以及丟去心中隨時備戰的戰戰兢兢,就能夠睡上好長一段時間,有時甚至連自己都訝異,原來身體的疲憊已經在不知不覺中累積這麼多。


身體的疲累的累積固然令人不適,但身體疲累在「不知不覺」中的累積,更是令人恐懼,因為我們甚至失去了最本能的防衛機轉,連疲累到該休息都不知道,連自己什麼時候會成為下一個過勞的犧牲者都不知道。

吃過中飯,我在寢室思考著,如果作為一個醫師的目標,是透過健康促進或減緩痛苦來實際地幫助人們,那身為醫師的我們,究竟在對伯伯的照顧上成功了什麼呢?雖然做出了一系列「正確」的醫療決策,但我們既無法在平時就成功預防疾病,也還沒能透過治療疾病來促進生活品質,甚至伯伯現在都還在住院,不知能否回復過去的生活,那眉飛色舞地分享病人「精采」病程的我,究竟做到了多少?又在自豪什麼呢?

慚愧如我,嘗試去尋找這種面對病人持續受苦,但卻在不斷滋長的成就感究竟從何而來,然後我發現,這種似曾相似的感覺,其實和以前在學校面對各種虛擬病人時,搶先做出正確診斷、評估與治療,而感到自豪的成就感,根本如出一轍。

我發現,我其實是把對伯伯的治療看作一場挑戰,是一場考驗我醫學知識與技術的「遊戲」,就像面對那些不真正存在的虛擬病人一樣,在這場臨床遊戲中,我做的是尋找各種臨床線索,判斷實驗數據,然後做出正確的診斷、評估與治療,掌握病情的不確定性,以贏得這場「虛擬病人」所給予的考驗,然後一旦成功,我甚至會滿心期待能夠和其他人分享這個困難、卻被我們正確治療的病例。

然而,伯伯從來就是有血、有肉、有思考、有故事、活生生存在的人,不是那些被用臨床生理資訊虛構出來的虛擬病人,然而對我來說,這二者不知怎麼,卻全然並無二致。

表面上,臨床工作的遊戲特性,看似能讓我們在較少疲累感受、較多內在動力下,面對疏離而陌生的病人,卻能持續為了治療病人而不斷努力,然而實際上,遊戲卻暗地裡改變了醫療工作最重要的本質,讓我們不再為了實際幫助病人或家屬而努力,而是為了讓自己贏得遊戲的挑戰而競爭。


原本作為醫療行為中最重要的病人就此消失不見,取而代之的,卻是一個一個挑戰醫學知識與技術的遊戲關卡。

在遊戲受到限制的視野中,從真實存在的病人身上,我只看得見那些我想看見的臨床生理資訊,卻看不到病人生理層面以外,那些關於心理以及社會的面向,我就此以為所謂的醫療行為就是如此侷限,甚至在這樣侷限的範圍下,我也看不見病人或家屬的感受與期望,或者各種醫療處置對他們的意義與價值,去實際且有意義地幫助他們。

相反的,我就像醫學知識的翻譯機一般,在意的只是醫療決策是否「正確」─是否成功抓住病人的臨床生理資訊,並公式化地套用正確的治療準則,而無論在這些治療準則的引導下,病人是否真正得到有意義的幫助,而有更好的生活品質,我都可以從對困難病例的正確判斷與處置,得到成就與回饋,甚至誤以為這樣的成就感,來自於對於病人的實際幫助。

然而實際上,我只是在治療檢查數據、治療器官、治療疾病,而不是在透過健康促進或減輕痛苦,去實際地幫助這個理應真實存在、卻在遊戲架構下消失不見的人。

而這也讓我理解,「放棄急救」之所以從來沒有出現在我的腦海中,是因為從臨床生理資訊出發,經過一張張宛若迷宮的治療處置流程圖,我們永遠不會走到這樣的終點,而且對於遊戲中的醫師來說,放棄急救其實意味著無法掌握病情的不確定性,而不得不提早向遊戲的挑戰投降,即使病人早已危在旦夕,生命也早已失去意義,醫師仍有可能盡力延長病人的生命,只為了不讓病人在自己手上死去,即使那早已失去實際意義,或只帶來更多無謂的痛苦。

面對這樣背離人性的情景,我不禁開始思考,如此普遍的臨床遊戲,究竟從何而來?是怎樣的臨床情景,讓醫師明明面對真實存在於他們眼前的病人時,卻仍「可以」且「必須」,把他們變成純粹由臨床生理資訊所建構的虛擬病人,然後進行這樣去人化的臨床遊戲?而如果我們能夠擺脫遊戲框架的限制,重新回到醫師與病人的真實關係中,我們又能發揮怎樣的潛能,讓醫療透過健康促進或減緩痛苦,實際地幫助人們,提高生活品質。

帶著這樣的問題,幾個月後我來到市立松德醫院的成癮病房實習,並在那裏找到了答案。

Posted on Friday, August 02, 2013 by Nien YC

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2013-08-01

白袍下的實習人生:實習醫生。Online(四)  (陳秉暉 / 陳宗延)

還記得我還在台北榮總見習時,有個月要負責替一位長期臥床的爺爺換藥。

臥床十多年的爺爺,只由年紀同樣很大的奶奶照顧,經濟狀況不好又沒有人幫忙,讓爺爺長期以來在背部長有一個很大很深的褥瘡,看著同樣也滿身病痛的奶奶,根本不大可能好好照顧爺爺、幫爺爺翻身,我知道我眼前的褥瘡不是一個好解決的問題,只會愈來愈嚴重。

某次,我和往常一樣,在約好的時間前來換藥,總是抱怨腰酸背痛的奶奶,用手微微顫抖著抓住爺爺的身體,看我拿著濕紗填住又大又深的褥瘡,嘆了一口氣。

「早知道當初就不應該聽醫生的建議插管了,搞到現在不會說話、不死不活的躺在這裡,要忍受滿身病痛,不時還要住院治療,我真的不知道在做什麼,如果當初我有堅持放他走就好了。」

「奶奶,辛苦了,真的辛苦了。」,離開病房前,我向爺爺和奶奶點點頭致意,雖然我知道這三言兩語,根本無法安慰十多年臥床所帶來的痛苦。

「是啊,早知道放他走就好了。」,我在心裡默默地嘆息。

急忙趕到病房,我才發現病人早已病入膏肓。

我已經連他的檢查數據都記不清楚了,唯一令我印象深刻的是,剛從急診上來,病床旁早已掛著急救用的升壓藥物,而病人的心律監視器(EKG Monitor)上快速地跑著各種異常的心律,我立即在腦海中搜索高級心臟救命術(Advanced Cardiovascular Life Support, ACLS)中關於心跳過快的處裡流程圖。

突然,室友先前提過的「放棄急救」閃過我的腦海。

我這才聽到護理師向我們提醒,這個病人的家屬在急診已經簽屬了放棄急救同意書,除了藥物以外的醫療處置一律拒絕,不要再讓病人有不必要的痛苦。

我看了一眼病人,風中殘燭的他,費力撐起胸膛、張口喘氣,用盡全身所剩不多的微弱力量,飢渴地從面罩中吸氣,但高濃度的氧氣仍舊無法紓解他的不適,心律監視器上各種異常的心律仍交錯著,配著不時響起的警訊聲,彷彿成了一場死亡之舞。

那是死亡的臉,我知道病人即將死亡,我們放他舒服的走完這一程吧。

但就像過去面對每個困難病人一樣,「內科魂」再次燃燒的學姐,即便只靠藥物,還是想奮力一搏,於是學姐開始積極地決定處置,補充水分、修正離子、給抗生素、上升壓劑。

然後,學姐突然對我說,「學弟,幫我放一支鼻胃管吧」。

放過無數次鼻胃管的我,看著病人痛苦而扭曲的臉,不知怎麼從來沒有如此動搖,從護理站走到病房的路上,天人交戰的我,一直在思考鼻胃管對病人的實際意義究竟在哪?在這樣的末期病人身上,為什麼要讓病人多受放置鼻胃管的痛苦呢?就算這真的對於治療疾病有任何幫助,那些被延長的痛苦時間又有什麼意義呢?

然而,不敢反駁學姐意見的我,仍舊不情不願地走進病房,支支吾吾地向家屬進行解釋,當我拿著鼻胃管靠近病人的鼻孔時,病人突然驚恐起來,我試著不去看他的臉,心不在焉地說著要病人配合的無意義字句,只為了穩定家屬和我自己的心情,就在即將完成時,我偷瞄了病人一眼。

不知道是不是我看錯,我竟然看到病人的眼角,流下眼淚!

我難過自責地不敢再多看病人一眼,收拾東西就轉身「逃」回護理站。在護理站,學姐冷靜地點著電腦程式判讀病人的檢驗數據,繼續積極地開立應該要給予的檢查和治療。

「學弟,這個病人是敗血性休克,應該要放中心靜脈導管,並執行早期目標導向治療(Early Goal-Directed Therapy)。」,學姐平靜地說著。

 

「學姐,病人家屬已經簽了放棄急救同意書,雖然這些比不上侵入性的急救處置,但我們是不是可以不要那麼積極?」,腦海中盤踞著病人眼角的淚滴,我不管一切說出自己的想法。

正在這時,老師走進了病房護理站,看到我們正在處裡新病人,就囑咐學姐不要太積極、簡單處裡就好,然後就照預定行程把我帶到會議室上課。

在會議室裡,老師在台上上課,但病人痛苦的臉卻一直徘徊在我腦海中,我好後悔自己為什麼不鼓起勇氣,在一開始就反對學姐放鼻胃管的決定,也很不諒解為什麼學姐要讓生命末期的病人,因為這些無意義的醫療,額外承受痛苦。

上完課從會議室中走出來,經過護理站時,正值交班時間的護理師交代著病人的心律已經變得十分緩慢,把鼻胃管拔掉後,就準備要留一口氣回家。

想著那支令我愈加後悔的鼻胃管,我垂頭喪氣地走出病房,突然我瞄到前幾天我和學姐一起照顧的伯伯,我認真看著臥病在床的伯伯,雖然接受我們的治療,卻仍是那樣虛弱又飽受病痛折磨。

不久前,我還在寢室懷著滿滿的成就感,眉飛色舞地和室友分享伯伯的狀況,好似伯伯現在早已痊癒,快樂健康地出院回家,然而事實卻是,伯伯仍待在醫院飽受痛苦,不知道能否順利出院,也不知道出院後生活品質能否回復。雖然我們確實做出許多讓人自豪的正確醫療決策,成功穩定伯伯的病情,但不知怎麼,我卻幾乎無法實際感受到,身為醫師的我們,在對伯伯的照顧上究竟成功了什麼。

而室友關於放棄急救的問題,更讓我捫心自問,如果當初伯伯的病情急轉直下,成為即將死亡的末期病人,我會不會把放棄急救列為一個選項,還是會想要繼續勇敢地挑戰對複雜病例的治療,像學姐一樣繼續嘗試積極給予「正確」的治療,為了延緩死亡的到來,不顧一切,卻讓病人承受不必要的額外痛苦。

原來,就是因為對「遊戲」的「挑戰」。


我這才理解到,這些異樣的不協調感,竟來自於「真實病人」與「虛擬遊戲」間的衝突,我好像比較理解在臨床遊戲中,潛藏的種種重要問題。

Posted on Thursday, August 01, 2013 by Nien YC

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