2013-07-31

白袍下的實習人生:實習醫生。Online(三)  (陳秉暉 / 陳宗延)


一次看似再平凡不過的值班夜,手機的鈴聲打破了值班室中的短暫寧靜,護理師打電話告訴我,剛好有一位我們團隊的的病人胸痛需要做心電圖。

心電圖(EKG)、動脈抽血(GAS)、鼻胃管(NG),這「3G」幾乎是實習醫師最常遇到的臨床操作了,當下沒有多想,一如往常般,我不疾不徐地推著機器到病房,邊問病人胸痛的症狀,邊把導極放在病人的身上,然後操作機器把心電圖報告印出來。



我看著慢慢印出來的心電圖報告,突然,在幾個胸前導極處,出現了極不尋常的心電圖特徵,我馬上就辨認出來,令人不可置信地,竟然是急性心肌梗塞在心電圖上的急性變化,我立刻重複一次心電圖,但卻只是再次確認同個診斷。

深知問題嚴重性的我,急忙向值班學姐報告病人的緊急狀況,並預先和病人家屬解釋目前的狀況,以及接下來可能的處置。幾分鐘過後,學姐急忙來到病房,在看過心電圖、了解病人狀況後,就馬上連絡當晚負責緊急心導管手術的主治醫師,並帶著我完成術前準備工作。

在等待主治醫師前來解釋說明時,我不時焦慮地看著時鐘,心急地想趕快送病人進導管室,好解決病人的問題。突然,學姐滿意地拍了拍我,很嘉許地說了一句。

「學弟,不簡單,做的好,等主治醫師來的時候,就再請你向老師說明。」。

前一刻還在擔心病人危及問題的我,這一刻才從學姐的稱讚中理解到,「順利辨別急性心肌梗塞病人,並即時做出正確反應」,這樣的經驗,短時間內肯定會是值班室閒談中的焦點,甚至往後談到急性心肌梗塞時,我也能夠信心滿滿的分享這樣一次正確處置的臨床經驗。

然而,看著在病床旁焦急地等待主治醫師前來說明的家屬,我卻感到一種烈的衝突感,我怎麼也無法讓自己無視眼前病人及家屬的痛苦,自顧自地浸淫在這種成就感所帶來的喜悅中,我勉力不讓自己沉浸其中,但卻仍遮掩不了這樣怪異的感覺,我這才發現,似乎過去我從臨床工作所得的成就感,很大程度上,竟然根植於對困難病例的正確處置,而不是對人們健康生活的實際幫助。

和許多其他地區醫院一樣,這間地區醫院並沒有太多能吸引住院醫師的地方,整個偌大的內科病房除了一群專科護理師外,病房平日和值班的繁重工作,很大程度上都必須依賴每個月前來接受訓練的不分科住院醫師(PGY)和實習醫師(Intern),而且病房中並沒有其他較為資深的住院醫師可以隨時作為後盾,因為少數前來支援的資深住院醫師都被指派前往更為艱困的加護單位。

然而即便人力不足,病房的工作卻從來沒有少過,某些不分科住院醫師平日甚至必須照顧二三十個住院病人,而值班時不斷湧入的新病人,加上幾個病情不穩的住院病人,也足以讓人幾乎整晚無法闔眼。面對龐大的工作量,每個初來乍到的不分科住院醫師和實習醫師,都沒有太多銜接的緩衝時間,必須快速融入病房的工作,才能讓病房順利運作。

那時候我的老師手上病人雖然不多,但卻有幾個都不太穩定,在這樣人力不足的艱困環境下,幸好老師給予我們足夠的臨床決策空間,再加上之後要接受內科住院醫師訓練的可靠學姊十分平易近人,這讓同樣對內科抱有一絲興趣的我,能夠和學姐一起討論並決定病人的治療處置,而比較有在直接治療病人的感覺。

雖然從到醫院報到的第一天,工作就十分忙碌,連帶著讓生活也被變得亂七八糟,但在這樣的氛圍下,和學姊一起合作無間治療病人,好像如何疲憊都顯得微不足道。

在所有住院病人中,病情最不穩定的是一位伯伯,我現在早已不記得他的名字或面貌,但卻仍能記得他的病程變化。

伯伯一開始是因為尿路感染入院接受治療的,原本狀況都在控制中,然而就在月底交接之際,或許是因為疾病帶來的壓力,伯伯併發了消化道潰瘍導致上消化道出血,雖然緊急做了胃鏡止血治療,但腎功能卻開始變差,同時尿路感染也開始不受控制,而加上較後線的抗生素治療。

可以說在學姊和我接手之際,伯伯其實就像一顆等待爆炸的未爆彈。

沒隔幾天,在學姊和我一起值班的一個晚上,伯伯的病情突然急轉直下,腎功能愈來愈差,感染也變得更加嚴重,除了尿管開始流出白色膿尿外,肺部也開始有痰音,另外伯伯的血壓、呼吸、意識狀態等生命徵象也都開始受到影響。

針對伯伯病情的急性變化,我們做了一系列的檢查和處置,積極地想盡各種辦法改善病情,在那個忙碌而疲憊的晚上過後,伯伯雖然還是十分不舒服,但病情也逐漸穩定下來,並緩慢地進步中,看著原本資深住院醫師學長評估說「進加護病房也完全可以」的伯伯,因為接受我們給予的治療,病情穩定下來並逐漸好轉,雖然身上的疲憊持續累積,但卻也覺得十分值得。


就像那時被其他人笑稱「內科魂燃燒」的學姊,面對困難的病人狀況卻更加動力滿滿一樣,每天工作接近尾聲時,寫到伯伯複雜難寫的病歷,卻會讓我覺得充滿動力,總覺得自己學過這麼多內科知識,終於能用在病人身上,而且能有效改善複雜病人的病情,是一件令人覺得多麼熱血又充滿成就感的事情。

某個周五中午,我回到寢室休息,和同寢室的室友邊吃飯邊聊到彼此手上的病人,我眉飛色舞地和室友簡述伯伯「精彩」的病程變化,以及我們如何處置病人讓病情穩定下來,懷著滿滿的成就感,我原本很希望能把這樣的感受分享給室友。

「所以,既然這個病人病情這麼嚴重,你們有和他或他的家屬談過放棄急救(DNR)嗎?」,那時正跟著陳秀丹醫師(力倡末期病人緩和醫療的知名加護病房醫師)學習的室友,很敏感地問了問我。

原本以為會繼續討論病人病程變化的我,面對室友突然其來的問題,竟然不知道該怎麼接上話,不知道為什麼,明明伯伯病情嚴重,我卻從來沒想過放棄急救的事情,我好像從來沒想過,也不曾認真和病人或家屬討論過,醫療介入對於他們的意義是什麼,也不知道到怎樣的程度,醫療介入就失去了意義,只是帶來不必要的額外痛苦。

就在我支吾其詞地說明,伯伯沒有糟糕到放棄急救的程度時,我的手機鈴聲響起,有一個狀況很差的新病人,準備從急診入院。

我二話不說,趕忙把午餐胡亂塞進口中,收拾收拾東西就急忙前往病房。

Posted on Wednesday, July 31, 2013 by Nien YC

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2013-07-30

白袍下的實習人生:實習醫生。Online(二)  (陳秉暉 / 陳宗延)

我的眼前很快浮現在暗黑一片的第七講堂內,學生坐著聽講,銀幕上跳出一張放大的幻燈片,站在暗處的教授用光筆指著銀幕上病人頸部充盈的靜脈,那上面有我用原子筆畫的弧線。教授手中的光筆沿著弧線來回移動:

        「這是一位四十二歲的女病人,入院前三個月有心悸、呼吸困難、水腫等現象,檢查時可見頸部靜脈有明顯的充盈現象。頸部靜脈充盈是因為......」

大家靜靜的聽著,兩眼望著銀幕。銀幕上的女病人閉著眼睛,臉歪到一邊靠在藍色的牆上。大家都看著她頸部充盈的靜脈,很少人注意到她的臉,即使注意到了,也如過眼雲姻,沒有人想要知道幻燈片中的女人是誰,她的身世如何、家庭生活如何。

而這個女病人現在就坐在我的面前,頭靠在床上,又露出頸部猙獰的靜脈來。

「我等一下叫護士拿苯棉來,把上面的原子筆痕擦掉。」

「謝謝。」

「不必謝。」說著,我就走了。

一個多星期後,病人的情況稍微好轉,她辦妥了出院手續後,到醫務室來向醫師和護士辭行並道謝。看到病人要出院,心情總是愉快的,我們也跟著說了些請多保重的話。

也許幾年後,在一次閒談裡她會說:「我以前也住過院,而且還照過相!在醫院裡照相就像.....」她記起了閃光燈一閃的那一剎那,那是什麼滋味呢?她仔細回味著……。

每年總有一個時侯,坐滿學生的台大醫院第七講堂燈光暗了下來,銀幕上出現一個閉著眼睛,臉靠在牆壁上的女病人半身照。

「這是一個四十二歲的女病人,入院前三個月開始有.....」

不會有人想知道她是誰。

(節錄自實習醫師手記 一張病人的照片)

當我們還是醫學生時,醫學院的新式醫學教育,為了強調醫學的實際應用,以及與臨床實務的實際結合,往往會引入問題導向學習(Problem-based learning, PBL)、線上臨床大夫(DxR Clinician)、標準化病人(Standard patient)等生動的互動方式,協助醫學生學習並應用醫學知識。在這些過程中,就像日後成為醫師在醫院裡參加病例討論(Case discussion)會議的經驗一般,醫學生會遇到由臨床生理資訊所建構出來的虛擬病人,透過對虛擬病人資訊的收集與分析,學生們必須學習疾病從診斷、評估到治療的整個過程。

例如,在問題導向學習中,老師會透過紙本資訊分段呈現一個虛擬病人的病情變化,而我們必須去理解並組織這些資訊,以理解病人病情的全貌,同時在虛擬病人下一段的病程被揭露之前,我們也會嘗試根據這些資訊,去發展出對病情的判斷,並根據這個判斷去決定後續的醫療決策,然後再把這些猜想與推測,和實際上虛擬病人的後續變化進行印證。


就像怪醫豪斯(House, M.D.)這部電視影集中,主角豪斯帶著一群醫師面對各種奇怪的複雜病例一樣,我們也會「競爭」誰能夠贏過其他同組同學、贏過課程設計者,搶先對這個困難病例作出正確的猜測,搶先說出這個謎題的正確解答。為了成功做到這件事,我們會認真地查閱各種資料、閱讀各式原文書籍,只為了解開謎題、提早正確預測後續變化,並作出正確處置,即便我們面對的,只是根本不存在的虛擬病人。

在這過程中,透過解謎(Puzzle-solving)、得分(Scoring)和虛擬實境(Virtual reality)這三大遊戲元素所帶來的吸引力,我們能夠在遊戲不知不覺的進行中,充滿動力地完成原本在傳統大堂授課顯得枯燥無聊的醫學知識,可以說從醫學生時代,醫學的遊戲特質早就被熟稔於臨床遊戲的醫師們,置入於學習過程中。

而當醫學生進入醫院中成為實習醫師,除了充滿不確定性的臨床操作,即便是單調重複、較不具挑戰性,而無法直接成為遊戲內容的「雜事」,諸如文書作業的完成,或者刀台上諸如拉鉤、抽吸、剪線等最細碎的工作,在一定的情況下,卻也能間接帶有「遊戲」的特質。

在工作情況容許下,為了讓自己不再只是盲目地完成文書作業,或者枯站著協助手術進行,實習醫師會盡可能努力讓自己了解病人的病情,並掌握治療的進度與規劃,或者了解各種手術的過程,以及要注意的細節。即使我們未必直接參與其中,但卻也能夠像個拼拼圖的孩子般,在認真用心完成工作的同時,逐漸拾起病人治療過程中的每個細節,拼湊出整個病人病情的樣貌。或許我們無法直接決定下一步的方向,但仍然能夠在心中擁有自己預先的評估與判斷,然後再從主治醫師的決定,或者病人後續的病情變化上,印證自己決策的正確與否,如果情況許可,甚至也能夠透過參與住院醫師或主治醫師的討論中,讓自己成為遊戲玩家的一份子。

在這樣的過程中,我們好似也能成為那個直接的參與者,帶著病人闖過一個接著一個的關卡,走過一張張書本中治療處置的流程圖。

即便只是間接地參與遊戲的進行,遊戲的效應卻也能發揮效用,而一旦身為直接參與其中的住院醫師或主治醫師,遊戲的特性就更加顯露無遺了,其實只要情況許可,整個醫師生涯中,這樣的遊戲特性都可以一直存在。

當我們還在受訓階段,我們盡可能地努力吸收浩瀚的醫療知識,或者精進複雜的技術,為的就是盡可能透過學習掌握病人病情的不確定性,以正確診斷、評估並治療病人複雜的病情,然後從做出正確決策中贏得成就與榮譽;而當我們逐漸成為專精特定領域中的醫師,我們也會透過臨床研究與經驗累積,站在醫學的前緣,去對複雜又充滿不確定性的人體進行征服與掌握,成為醫學進步中的里程碑,進而得到更多的成就與榮譽。


就像在醫學生時代時,透過遊戲中虛擬病人的轉化,我們能有更多動力完成大量生硬醫學知識的學習,而且不會感到疲憊或枯燥無聊,當我們進入醫院成為醫師,只要在工作不過份忙碌到全無興致,相似的模式也就理所當然會繼續被應用在病人身上,因為遊戲的存在同樣能讓我們在較少疲累感受、較多內在動力的狀態下,順利完成被交付的工作,並從中獲得成就與成長。

然而,我在某間地區醫院的實習經驗,卻逐步揭開了這看似充滿優點的臨床遊戲中,晦暗不明的關鍵問題。

Posted on Tuesday, July 30, 2013 by Nien YC

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2013-07-29

白袍下的實習人生:實習醫生。Online(一)     ( 陳秉暉 / 陳宗延)

找到頭顱裡的動脈瘤將它夾起來,在考驗著一位外科醫師的勇氣。雖然說,這項手術絕對不能完全反映出醫師的價值。事實上,一位擅長動脊髓手術但不太知道如何處理動脈瘤的醫師,絕對比一位會夾動脈瘤卻不懂作脊髓手術的醫師來得價值連城,可是眾多住院醫師仍舊用動脈瘤為尺,衡量個人的英雄氣概。

我們這些學徒究竟在什麼階段「做掉」第一個動脈瘤,以及訓練完畢時一共處理過多少個動脈瘤,在神經科裡是公開的、人盡皆知的統計數字。

考量到這項手術的風險,怎麼「做」動脈瘤是一個爭議甚多的話題。「馬克說他跟葛普塔一起做完那個前交通動脈瘤,但其實動脈瘤並不是他分出來的,他只不過是最後將血管夾子夾上而已……那部分容易多了。」動脈瘤是我們「大狩獵俱樂部」的狂牛野象。如果你想把他們的頭掛在牆上,必須輕手輕腳地追蹤牠,面對牠,看著牠的眼睛,再開槍。讓別人替你將動脈瘤找出來,你再將夾子夾上十分像狩獵嚮導已用棍棒把大像打昏了,再請你對著昏迷不醒的象腦袋開槍。根本就不公平。

在動脈瘤/膽色的英雄榜上只算平平之輩的我,在成為資深住院醫師六個月之後做掉生平第一個動脈瘤(後交通動脈瘤),還蠻容易的。接下來的六個月我再夾了好幾個。慢慢的,我的成功案例愈來愈多了,每次都比前一次順手。雖然少數幾位病人因為無可避免的腦溢血病發症而去世,但他們都不是由於我的手術而出事的。

(節錄自神經外科的黑色喜劇 第十一章) 

「所以動脈抽血常用的部位可以分成股動脈(Femoral artery)、肱動脈(Brachial artery)、橈動脈(Radial artery),依照血管的深淺不同,我們會分別用90度、60度、30度角進針…」,在台北榮總某間病房的醫師休息室,我看著下個月即將成為實習醫師的學弟學妹,就拿起空針筒,講解學長當初耐心教導我的動脈抽血技巧。

經過九個月的外調實習,升上大七的我又回到台北榮總,只是這次不再是單純學生身分的見習醫師,而是肩負起一定工作責任的實習醫師了。猶記得當初第一個月在內科實習時對於臨床工作仍然一知半解,如今經過九個月的洗禮,當然離身經百戰的住院醫師學長姐還有一大段距離,但卻也逐漸褪去新手特有的稚嫩與生澀,而其中進步最多的當屬在現今分工制度下,實習醫師最常負責的各種基礎臨床操作(Procedure)了。

在臨床的分工制度下,除了病歷寫作外,在病房中實習醫師主要負責的工作就當屬各種被稱作「雜事」的基礎臨床操作了,諸如動脈抽血、放尿管、插鼻胃管、做心電圖、傷口換藥等通常都是實習醫師的工作內容,正確而快速地把這些工作完成,就是一位實習醫師的基本職責。

然而在真正進入醫院前,往往沒有太多真正執行操作的機會,即便看過教學影片、學長學姐示範、甚至在模型上操作,很多時候離真正熟練技術還是有一大段距離,而且即便對於技術有一定的掌握程度,也無法確保每次的操作都會如預期般順利,因為臨床上複雜的病人情況,都會為每次的操作帶來額外的不確定性。

而在各種操作中,至少對我而言,最難以掌握的就屬動脈抽血。

「醫師,我真的看不出來血管在哪裡,這樣你們究竟要怎麼抽血啊?」,還記得有次抽動脈血時,病人家屬在旁好奇地看我找尋動脈血管的位置。

每次要為一個病人抽動脈血前,我們會先依據病人的狀況以及需求來決定抽血的部位,然後在適當的姿勢擺位下,我們會透過指尖對病人脈搏、甚至血管的觸感,以及腦袋中的解剖知識,來尋找適合進針的位置與推測血管可能的深度。

然而動脈抽血困難的點卻在於,很多時候指尖明明感受到病人血管脈搏的跳動,解剖位置也都符合,但進針下去卻找不到血管、抽不到血,這時就必須改變針頭的深度以及位置來進行修正,另外也可能發生中途針頭跑掉離開血管的狀況,所以整個抽血過程都必須盡量讓針頭的位置受到我們的控制,甚至即使完成抽血,也有可能意外抽到靜脈,所以我們還會追蹤最後的血氧報告,來確定自己是否確實地完成動脈抽血的任務。


總而言之,在動脈抽血這項操作中,除了有許多必須掌握的技巧外,也很依賴實際操作經驗的累積,因而在醫師完全熟練技術前,動脈抽血都帶有一定的不確定性,而且除此之外,每個不同的病人狀況也會帶來額外的不確定性,讓醫師無論如何掌握技術,也無法確保每次進針後都能成功抽取動脈血。

其實,各種臨床操作都帶有這種特色,技術本身的熟練過程,以及不同的病人狀況都帶來了不確定性,而如何掌握操作的不確定性,以增加每次在病人身上執行操作的成功率,就是實習醫師最大的挑戰,而能否掌握不確定性、能否成功執行操作,除了關乎操作能否順利地協助治療病人的疾病,也會成為人們、甚至是實習醫師自己對於自己的評價來源,而最近執行操作的成功率甚至會影響我們一整天的心情。

還記得剛開始在內科病房實習時,每次的值班都像是一場考驗各種技術的馬拉松賽,在值班室中實習醫師被護理站叫去對素未蒙面的病人執行操作,面對不同的病人狀況,我們執行不同的操作,想辦法克服各種困難,有時漂亮優雅地順利完成、有時難免受挫搞得灰頭土臉;在完成操作回到值班室後,我們不免俗地和大家討論自己面對到的問題,成功完成的人可以和大家分享自己摸索出來的訣竅,不斷碰壁的人可以聽取大家的意見自我修正。

看著其他實習醫師進出值班室,有時候也輪到自己披上白袍前往指定的病房,我總有一種大家在「出任務打怪」的感覺,我們像是學會了各種不同招式的遊戲主角,面對不同的狀況,使出對應的招式,嘗試破解任務中的難題。

每次成功都能帶來成就與榮譽,而每次失敗也意味著挫折與打擊,這讓許多身為遊戲玩家的實習醫師,對於技術的學習與精進,都有一種近乎偏執般熱切的追求,希望能最大程度掌握操作的不確定性,以順利完成每一次的操作,也就是贏得每一場對於技術的試驗與挑戰。

而這場「遊戲」甚至是多人參與的連線遊戲,在遊戲中我們不只和自己比拚,追求技術的精進與進步,也和其他實習醫師在這場考驗各種技術的馬拉松賽中,競爭誰才是最能掌握操作不確定性的贏家,為自己爭取榮譽與成就感;當然我們也彼此合作,互相交流彼此累積的心得與學習的技巧,然而這樣交流的過程,其實也在贏家展示別人所沒有的技術與經驗中,再次確認他在團體中的贏家地位,給他贏得遊戲的回饋。

就像遊戲吸引玩家廢寢忘食地投入一般,每個理應苦澀而疲憊的值班日,透過臨床工作中遊戲特性的轉換,變成一場場對於操作技術的挑戰,從中獲得的成就與成長讓人暫時忘卻了確實不斷在累積的疲憊,而在不過於忙碌的值班日子,「操作─分享」的節奏與氛圍也讓人在不知不覺中渡過原本漫長的值班時間,進而看似順利地度過每一個值班日。

當然,隨著時間過去,我們會慢慢累積足夠的經驗,操作的不確定性也會逐漸受到我們的掌握,也因此從充滿吸引力的「挑戰」變成所謂的「雜事」,但與此同時,我們也會有機會在旁觀看學長姐示範、甚至在監督指導下親手執行諸如中心靜脈導管置入、氣管內管置入、腰椎穿刺等更困難的技術,然後我們學會新的招式,同時被賦予更重要的任務,繼續踏上另一場考驗更進階技術的馬拉松賽。

其實,不只是臨床操作的技術,這樣「遊戲」的性質,在整個醫師生涯中,從醫學生到醫師、從醫學院到醫院,都絕不令人陌生。

Posted on Monday, July 29, 2013 by Nien YC

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