2013-02-11

醫勞小組成員 陽明醫 陳秉暉

隨著 ACGME在2003年完成對全國教學醫院住院醫師的工時規範,為了配合新的工時限制,美國醫院逐漸在傳統的值班制度中發展出如Post Call Afternoon Off、Short Call等值班配套方案,甚至架構出如Night Float System的新型值型制度,為的就是要在維持醫院連續運作下,有效地限制醫師的工時。

接下來就讓我們以「早上七點上班、晚上五點下班、每週五天白班」為共同基礎,去比較不同值班制度下住院醫師工作的樣貌。透過值班制度的比較,我們就可以看出,美國的新型值班制度如何在維持醫院連續運作下,實際地改善住院醫師平均每週工作時間、連續工作時間等工時規範指標,而這些指標的改善,對於住院醫師的具體改變又是什麼。

首先讓我們看,在沒有工時規範限制的傳統值班制度下,住院醫師的工作樣貌。



傳統值班制度,也就是台灣目前普遍使用的值班制度,是在原有的白班之外額外加上值班,以「每三天一班」的頻率輪流負責夜間病人的持續照護,而這種傳統值班制度的缺點也顯而易見。
  • 平均每週工作時間長達89.3小時,而且工作時間分配不均,集中在第一週和第二週。
  • 在準時上下班的前提下,連續工作時間仍長達34小時,且連續工時過長的狀況平均每週就會出現1.7次。
  • 值班與值班、值班與日班間並沒有重疊的時段作為明訂的交班時間。

接下來讓我們看美國在傳統值班制度下加入Post Call Afternoon Off後,住院醫師的工作樣貌。



基本上與傳統值班制度不同的地方有兩點,一是加入Post Call Afternoon Off以減少連續工作時間,二是值班的頻率從「每三天一班」變成「每四天一班」以符合每週工時上限80小時的規定。必須要注意的是,在值班連續工作24小時後,選擇性額外延長的四小時不能指派新的工作,只能作為教學與交班的時間。

雖然在這個值班制度下,和傳統值班制度相比,連續工作時間、每週工作時間都被有效減少,值班後也有重疊時段作為明訂的交班時間,但24+4小時的連續工作時間還是太長,每次值班時的突然睡眠剝奪(Acute sleep deprivation)還是會產生負面影響。

為了解決每次值班時長時間連續工作下的突然睡眠剝奪,美國逐漸發展出類似輪班制的大夜制度(Night Float System)。在大夜制度中,負責第一線照顧病人的醫師被分為「Day Float」和「Night Float」兩組,「Day Float」組的醫師不再在原有的白班中額外加上值班以維持病人照護的連續性,而改由「Night Float」組的醫師專門負責夜間病人的持續照護,這樣做不僅能減少連續工作時間,還被發現在實際運作上較能符合ACGME的工時規範,所以很多醫院都逐漸捨棄即使加上Post Call Afternoon Off也難以符合工時規範的傳統值班制度,而改採新的Night Float System。

再來讓我們看新型態的大夜制度中,Day Float組住院醫師的工作樣貌。



由於夜間病人的持續照護普遍轉由 Night Float組住院醫師專門負責,Day Float組住院醫師平均每四週只會有兩次最長連續工作時間會達到24+4的最高上限,因而經歷突然的睡眠剝奪,在其餘的值班時間,住院醫師仍然能按照既有的正常作息,在晚上擁有不被中斷的受保護休息時間。同過去沒有效率的睡眠策略相比,住院醫師在值班過程中不再需要在維持警覺的狀態下休息片刻以爭取睡眠,在值班結束後也不再需要調動睡眠的時間以補回不足的睡眠;相反的,在新的大夜制度下,住院醫師能維持正常的固定生理時鐘,規律地擁有不被中斷的晚上睡眠時間,因而能擁有更好、更有效率的睡眠品質。而這同時也意味著更好的工作品質,住院醫師不再需要被突然叫醒去立刻處理值班時的病人問題,也不再需要以疲憊的狀態繼續在值班過後的白天持續工作。

除此之外,還可以看到無論在每週間或每天間,住院醫師的工作時間分布都比過去更加平均,過去長時間密集工作後再長時間密集休息的狀態,被現在更均勻的工作與休息時間分配所取代了,這讓工作與休息能有更好的平衡,因而減少過勞狀態出現的機率。

最後是 Night Float組住院醫師的工作樣貌。



可以看到雖然 Night Float組住院醫師因為專門負責夜間病人的持續照護,必須在晚上上班、白天休息,這樣不同的作息時間除了減少與家人朋友的相處時間,也可能會因為違反正常生理時鐘而容易在工作中疲倦、渙散,所以許多醫院試圖透過改變環境與教育訓練讓住院醫師更能適應不同的作息時間。

另外最重要的是,由於缺少白天接受主治醫師的臨床教學機會,Night Float組住院醫師接受教學訓練的機會也會受到影響,因此許多醫院也嘗試透過參與晨會等方式去增加接受教育訓練機會,甚至有醫院嘗試把主治醫師編組進夜班照護團隊(On-site night-flow attending physician)中,來增加夜班本身的教育訓練價值。透過增加主治醫師對住院醫師照護工作的監督指導,住院醫師能從中學到與住院病人夜間持續照護相關的醫療知識,而獲得足夠的教學訓練,與此同時,夜間的照護品質也會因為得到更多的監督指導而進一步得到提升。

另一方面,由於病人的照護被切成夜間與日間分別由醫師專門負責,和前述狀況相同,Night Float組住院醫師四週下來的整體工作時間分配也變得更加均勻且固定,甚至優於Day Float組住院醫師,這有利於穩定生理時鐘的持續維持,而不是每遇到值班就被打亂一次,同時擁有固定而規律的完整下班時間和每週的完整兩天休假,也更方便醫師對工作以外時間的安排和利用。最後,大夜制度下夜間病人的持續照護因為有醫師專門負責,也被預期會有更好的醫療品質。

最後,無論如何,ACGME的工時規範也都還是對值夜班的連續次數、連續週數、總共月數有所限制,藉此保護Night Float組住院醫師和他們照顧的病人。

在這一系列的值班制度討論中,我們可以發現只要願意為了保護病人和醫師的安全做出努力,制度的改變雖然不是一蹴可幾,但卻也不是不可能。何況,事實上在台灣已經有某些醫院的部分病房(例如加護單位)開始採用Post Call Afternoon Off的制度,而在我實習過的奇美醫院內科病房,更是領先全台灣採用大夜制度(Night Float System)來值班。

在奇美醫院的內科病房,每個月都會有兩名第二年以上的住院醫師負責全人醫療科對內科病房的夜間支援,他們在星期日到星期四的凌晨一點到早上八點會分別在急診室和內科病房支援內科病人的第一線照顧。在這段時間,由一位住院醫師在急診室的留觀區負責照顧準備由急診入院治療的內科病人,等待白班開始、照護人力充足再把病人收治入院,另一位住院醫師則在內科病房接手原有內科住院病人的第一線照顧,而原本負責第一線照顧內科住院病人的值班住院或實習醫師則退到第二線。基本上除非有重大事件(例如CPR急救),不然是不會輕易動用到第二線的值班醫師,所以二線的值班醫師往往能在值班室獲得充份受保障的不中斷睡眠。

「比起其他醫院值班時不僅要值整個晚上,還要接著隔天的白班,總是讓人感到下班回家休息是條令人絕望的漫漫長路;在奇美值班雖然白天或一點以前的晚上還是很累,但只要想著撐到一點就能休息喘口氣,就會讓人有動力繼續撐下去,而不那麼令人絕望。」一位奇美的住院醫師學姐說到。

奇美的大夜值班制度不僅受到奇美內科醫師的好評,也讓許多其他醫院的內科醫師稱羨,因而在奇美醫院招募畢業後一般醫學訓練醫師(PGY)或內科住院醫師時,總是會吸引許多人前往報名,而這也讓奇美醫院的人力支援更加充足,進一步成為一種正向循環。

總結地來說,當回過頭去看這整個美國工時限制與制度改革的歷程,我發現雖然這些改變並不一定總是帶來更好的制度,有時解決了舊問題卻也產生了新問題而引來爭議,但在這一系列改革中,美國社會像是突破了某種「盲點」,無論支持方或反對方,所有人都開始重新看到了住院醫師的工作狀況與養成過程,人們開始調查醫師的工時狀況、研究醫師過勞的負面影響、重視醫療品質對病人安全的影響、測量醫師教育訓練的教學成效…,而這些在工時限制與制度改革的討論開始之前,是無法令人想像的。

ACGME住院醫師工時規範帶來的不只是工時的限制或保護,藉由實際改革方案的設計、討論、實驗與後續追蹤,人們也開始重新思考白色巨塔裡相關既有制度的合理性。怎麼樣才能符合工時規範、怎麼樣才能更有效率地休息、怎麼樣才能更有效率地工作、怎麼樣才能增進工作品質以保障病人安全、怎麼樣才能讓醫師從臨床工作中真正獲得該有的教育與訓練…,伴隨2003年ACGME住院醫師工時規範一起出現的是一系列的研討會與一本將近四百頁的論文集,裡面討論到的不只是工時限制,還牽扯到住院醫師的工作品質、教育訓練、生活品質等各種層面,並對於值班制度的革新、交班制度的改進、教學制度的改進等都有具體的建議,而如果把眼光放更遠到盛行公醫制度的歐洲,我們甚至能從此延伸到對於整個醫療制度的重新省思,而這都來自於我們重新真正看到第一線醫師的工作樣貌。

要改變這一切,最重要的第一步,就是真正看見那80小時、真正看到第一線醫師的工作樣貌。



關鍵字:

異化(Alienation)、勞動分工(Division of Labor)、勞動控制(Labor Control)、科學管理(Scientific Management)、去技術化(Deskilling)、勞心與勞力分離(Seperation of Concept from Execution)、制度性歧視(Institutional Discrimination)、盲(Blindness)、勞動價值貶抑(Devaluation of Labour)、邊陲勞工(Peripheral Labor)

Posted on Monday, February 11, 2013 by MEDLabor

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2013-02-10

醫勞小組成員 陽明醫 陳秉暉



1984年5月4日晚上,十八歲的大學一年級女生Libby Zion因為高燒、躁動和不明原因的抽蓄被送往紐約醫院急診室。負責診治的第一年住院醫師Stone和實習醫師Weinstein第一時間無法確定Zion確切的病因為何,住院醫師Stone暫時判斷為症狀較為嚴重的一般病毒感染,並決定把Zion收入院以繼續觀察,除了靜脈輸液補充水分外,也給予她鎮靜止痛的藥物(Meperidine)以減緩她抖動抽搐的症狀,並在5月5日凌晨3點透過電話和Zion的家庭醫師兼主治醫師討論後,確認Zion目前的治療計畫。
 
由於Stone和Weinstein都還另外負責照顧其他十幾個病患,在完成Zion的評估後,Weinstein就前往處理其他的病患,而Stone則照慣例前往值班室休息片刻。然而Zion並沒有好轉,反而變得更加躁動,在護理人員透過電話向Weinstein報告狀況後,由於忙於處理其他病人,在沒有親自評估Zion下,Weinstein就決定進一步給予約束和鎮定劑(Haloperidol)以控制Zion躁動的狀況。
 
Zion躁動的情況確實被控制住了,然而當5月5日早上6點護理人員前往量測Zion的生命徵象時,卻發現Zion的體溫高達42.2度,隨即出現心臟停止跳動的狀況,雖然護理人員在第一時間馬上予以降溫並努力進行急救,她還是在當天宣告死亡。
 
事後Zion的父母開始調查Zion的死因,發現負責診治的第一年住院醫師和實習醫師竟然忽略了Zion因為憂鬱症正在服用的抗憂鬱劑(Phenelzine),和一開始給予的藥物(Meperidine)間有藥物交互作用,而導致致命的血清素症候群(Serotonin syndrome)奪走Zion的性命。
 
除此之外,他們還意外發現負責的主治醫師不僅沒有親自評估病患,還沒有給予兩位正在受訓練的醫師足夠的監督指導,而且兩位醫師竟然還在工作時數過長、連續工作時間動輒超過36小時、照顧過多病患的過勞狀況下負責對Zion的評估與治療,也所以當Zion出現問題時,Weinstein在沒有親自評估病人下就給與約束和鎮定劑控制症狀,而錯失找出潛在問題的機會。
 
「我不知道還會有任何職業,竟然可以讓人連續工作24小時,更何況這些人手上掌握的,是人的生命啊!」
 
這一切讓Zion的父親感到憤怒,並決定把女兒的死亡變成一趟對體制改革的旅程,隨著陪審團把整個重醫療疏失的重點擺在醫院人力與值班制度問題上,人們愈來愈重視醫師過勞與病人安全間的密切連結,相關的臨床研究也應運而生。
 
現在我們知道,在四週的繁重工作(值班4到6次)後,醫師在持續專注力、警覺度等行為認知能力上,約等同於血液酒精濃度0.04到0.05的酒醉者,而且無法自己意識到這些變化,而醫師在連續工作24小時候,發生醫療錯誤、醫療不良事件和專注力喪失的機率也都顯著上升,這些研究都強烈指出醫師過勞與病人安全的密切連結。
 
這些努力都不斷促使美國社會上下持續關注並逐漸重視醫師過勞的問題,而針對住院醫師工時限制的規範與相應的配套措施也在這之中逐漸成形,雖然改變不可避免地伴隨新的問題而招來批評,然而他們知道醫師工時的規範和值班制度的革新已經不可能走回頭路了,他們需要的只是繼續進一步找出問題並加以解決,以邁向一個更好的新制度,讓醫師不會過勞、病人不會受害。
 
「每當回想起過去那些用一杯接一杯的咖啡,以勉強保持清醒的每個白天和夜晚,我知道我們已經不可能走回頭路了。每次我看到這些充分休息、愉悅且充滿熱情的住院醫師,我就會想到Libby Zion。雖然Zion不在了,但她父親所追求的,卻仍然存在。」一位美國醫師說到。

在第一次值班過後,隨著每三天值一班的頻率,我逐漸學會如何反射式地處理病人問題,也透過試誤學習,在病人身上學會如何把抽血、換藥、放鼻胃管、插尿管這些臨床操作迅速而有效率地完成。作為一個實習醫師,值班或許不再像第一次那樣充滿挫折與不適應,但我很清楚在這些把值班病人「例行化」的反應中,我忽略了什麼、又妥協了什麼。只要值班還是一件不受人重視、卻又不得不有人勉強應付的爛工作,問題就沒有被解決,而只是被我們勉強地把問題掩蓋下來,靜待另一次問題的爆發,無論是另一個醫師過勞,或是另一個病人受害。

我開始思索著,這個情況,有沒有任何改變的實際可能?

透過網路上的資料搜尋,我這才發現即便世界各國的醫師都多少有過勞的問題,但和台灣不同的是,在許多國家,值班制度與醫師過勞不僅是一項重要的社會問題,有著長期的社會討論,而許多長期或短期的解決之道更是行之有年。

而在其中,美國醫師工時規範的改革歷程引起了我的注意。

在1984年以前,美國醫師的勞動狀況與現在的台灣非常類似,醫師工作時數過高、連續工時過長的過勞狀態對每位醫師來說如家常便飯,也完全無法可管;在1984年5月Libby Zion因為醫師過勞而死於醫療疏失後,改善醫師的過勞狀態開始逐漸受到病人安全團體的重視與推廣;在1989年,紐約州首度立法以「Libby Zion Law」針對住院醫師的工時狀況進行規範,規定住院醫師每周工時不超過80小時、連續工時不超過24小時且必須接受更多監督指導,而同時間全國立法規範的聲浪也逐漸高漲;在2003年,終於由美國畢業後醫學教育評鑑委員會(ACGME)完成對全國教學醫院住院醫師的工時規範,並開始進行醫師工時的全面規範與值班制度的全面革新。而在此之前,歐洲先進國家也早有類似的更嚴格工時規範去保護醫師免於因過勞而犯下錯誤傷害病人,而且這些規範都有愈趨嚴格的趨勢。

舉2011年美國ACGME最新的住院醫師工時規範為例,就針對住院醫師的每週工作時間、連續工作時間、連續休息時間等工時項目有明確的規範。
  • 每四週之中,每週平均工作時間不得超過八十小時,包含院內待命(In-house call)、兼差業務 (Moonlight)和院外待命(At-home call)期間的在院工作時間,特殊狀況下經事先申請完成審查可增加至每週八十八小時。
  • 連續工作時間不得超過二十四小時,特殊狀況下為了學習和交班可以額外增加四小時,並應記錄特殊狀況的原因,提交主管核備。
  • 在連續兩次上班間,至少要有八小時的連續休息時間,最好能有十小時的連續休息時間,在連續工作二十四小時之後,一定至少要有十四小時的連續休息時間。
  • 每四週之中,院內待命最多以每三天一次為限。
  • 每四週之中,平均每週最少應休假一天,休假期間不得為院外待命。

2011年美國ACGME的完整住院醫師工時規範。



這份工時規範對於美國住院醫師來說,並不是沒有實質效力的評鑑條文,而是值班制度與其它配套措施的不斷進步與改善。以值班制度的改變而言,為了維持病人照護的連續性,傳統上醫院必須要維持每週七天、每天24小時的連續運作,所以對於第一線照顧病人的住院醫師或實習醫師來說,除了白天的工作時間外,晚上也必須要延續對病患的持續照顧,而這也正是第一線醫師過勞、工時過長的問題根源,所以如何妥善透過「班表」的安排,調配人力的分配以兼顧醫師工時的限制與醫療照護的連續性,就是一個重要的課題。

究竟,美國的值班制度歷經了怎麼樣的改變呢?

Posted on Sunday, February 10, 2013 by MEDLabor

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2013-02-09

醫勞小組成員 陽明醫 陳秉暉

「陳醫師你開刀的技巧真的很好,很多人都是從你手上救回來的。」在一位全台知名的一般外科醫師診間中,一位術後追蹤的門診病人向陳醫師感謝他的幫忙。
「沒有,其實那台刀很簡單的啊,對不對?」陳醫師回頭望向在診間幫忙的實習醫師學長和還在見習的我。
「你要感謝的是他們,是他們每天早起換藥提供好的術後照顧,你和其他病患才能順利康復出院,我幫你開的刀根本沒什麼。」
那半個月我在一般外科見習,為了照顧一位開刀後腹部留有十多根引流管的壞死性胰臟炎病患,每天早上要五點到醫院換藥,一次換藥至少三十到六十分鐘,一天至少換兩次。在換了半個月藥之後,我永遠記得陳醫師的話,那是我第一次從主治醫師那裏感受到對我們工作付出的重視,以及感謝。

我想起我見習時的一件往事。

還記得大五在胸腔科見習的時候,由於還是見習的身分,所以工作並不會很多,那時候在我們團隊上有一個慢性肺氣腫的伯伯因為氣胸住院,由於伯伯插胸管的傷口常常滲濕,所以我和住院醫師學長每天都至少要幫伯伯換一次藥。每次在學長旁邊幫忙換藥,或許學長為了趕時間把工作做完,總是不顧傷口的疼痛迅速地把藥換完,看著原本就怕痛的伯伯到後來甚至一看到我們推藥車進來就怕,沒幾次我就主動把幫伯伯換藥的工作從學長那裡拿了過來。

之後的每一天,反正見習時工作並不太忙,我都會用最輕、最不會刺激傷口的方式慢慢撕布膠、慢慢換藥,在換藥的過程中我總會和伯伯以及伯伯的女兒問一下今天情況如何,並說明目前的治療處置方向,慢慢地他們也感受到我換藥的耐心,每次我離開病房時總會不斷說謝謝。

一天早上晨會剛結束,我精神有點恍惚的推著藥車準備要進去病房換藥,這才發現伯伯的身上像個米其林寶寶般全都是皮下氣腫,而胸腔外科的學長正在病床旁邊準備重放胸管,原來昨天深夜都準備要出院的伯伯竟然二次氣胸發作。

伯伯的女兒在一旁看著那駭人的模樣一直忍不住哭泣,當我無奈的推著藥車出病房準備先換另一床藥時,她突然無助地抓著我問說伯伯現在的狀況。

我在她臉上看到的,是一種懇切求救的神情。

當下我把她拉到病房外,用一種和緩、平和的語氣,緩慢而清楚的跟她說明伯伯目前的狀況,並提供未來可能的治療方案讓她先和其他家屬討論,預先做好準備。

直到現在,我都還能清楚記得伯伯的名字,以及他女兒那時候的表情,我也還記得在伯伯準備出院我幫他換最後一次藥時,伯伯和他的女兒不斷感謝我的照顧,而令他們印象最深的就是「這個醫師換藥很小心而且很溫柔」。那是我第一次了解到,自己的工作其實並不是沒有價值的雜事,這些與病人切身相關的小事,對於病人和家屬來說同樣能感受到、同樣重要,而且銘記在心。

然而從學長學姐和我自己工作的忙碌狀態上,我知道,這並不是實習醫師或住院醫師自己重新重視起自己的工作就能達成的。

在現在這個高度分工、高度專科化的醫療體系下,整個住院病人的主要治療由精通該專科或次專科的主治醫師主導,並由其他醫療團隊成員負責配合執行,但是病人很多時候不只有一個專科或次專科的問題,而治療一個住院病人又不可能只治療一個專科或次專科的疾病,所以這些非本次住院主要問題的部分,往往就交由接受較多一般醫學訓練的醫療團隊成員處理病人的其他一般醫療問題。原本這兩部分應該是同等重要且必須相互配合才能有好的治療結果,然而在一個高度專科化的醫療體系中,專科或次專科的框架侷限住了醫師的視野而無法看見整個病人的全貌,連帶的也就忽略了視野外的病人問題。然而這些問題仍然存在,即便受人忽視,為了配合主要治療的運作還是不得不有人去完成,但卻因為在視野之外,就不受到應有的重視。

而那,正是我們的工作。

所以,我們需要的是整個社會、整個醫療體系必須要重視這些看似不重要的小事,重新看到它們價值,因為這些事情都是與病人息息相關的一環,是無法被切割且同等重要的。

而後,大家才會覺得這些工作不只應該被應付過去,還應該被好好完成;不應該因為是值班,就放經驗不足的醫師在病人身上試誤學習,至少應該要有足夠的教學和監督;白班的工作不應該讓醫師因為過於忙碌,而犧牲該有的品質,讓病人受到傷害;值班不應該隨便填個醫師的名字上去了事,還應該要讓值班醫師有精神、有體力好好輪完這一班。

只有這些工作真正被重視、被當一回事,我們才會從這些工作的不足看到工作執行者的難處,而後執行工作者才可能不只應付了事,也才讓人能從中得到應有的回饋,並感受到自己工作的「價值」所在,從而病人才能真正得到好的醫療照顧。

「呤、呤、呤。」值班手機的鈴聲把我拉回現實,而漫漫長夜才正要開始。

整個晚上,值班手機不斷響起,不時穿插著從急診收治入院的新病人,或是突然病情急轉直下的住院病人,即便我和住院醫師學姐分工合作,還是忙得焦頭爛額。看著手上板夾長長一串的病床號碼,我們只好選擇性的專注在真正危急的病人,而其他病人就真的只能應付了事,病史詢問和病歷寫作都可以草草解決,到後來甚至開立醫囑和安排檢查也能先只做個半套,再等明天白班接手的團隊完成,也只希望我們對於病人嚴重程度的判斷沒錯,不會錯過哪個等著爆炸的地雷。

等到真正可以休息喘口氣時,已經是一兩點的事情了,學姐讓我先回值班室找時間休息一下,她則繼續把剛剛先丟著的工作補回來。

回到值班室後,經過一整個晚上轟炸的我,根本無心再去翻看我凌亂無比的記錄重新回想今天處理過的病人,我在值班室的床上倒頭就睡,然而整個晚上值班手機還是會不時響起,能睡個一小時、兩小時都算長,因為總是害怕值班手機再次響起,我睡得十分不安穩,就怕沒接到電話,甚至明明值班手機沒響也總覺得有人叩我。

我好像依稀記得,夢境中的我也不斷在忙碌地處理病人…。

隔天早上,在放完鼻胃管讓病人吃早餐後,第一次的值班終於結束了,緊接著卻是另一個白班工作的開始。

「你好,我是負責照顧你的實習醫師,我姓陳。」

「這是我在醫院連續工作的第三十個小時,平均每週我要工作八十小時以上。」



「你,看見了嗎?」




關鍵字:

異化(Alienation)、勞動分工(Division of Labor)、勞動控制(Labor Control)、科學管理(Scientific Management)、去技術化(Deskilling)、勞心與勞力分離(Seperation of Concept from Execution)、制度性歧視(Institutional Discrimination)、盲(Blindness)、勞動價值貶抑(Devaluation of Labour)、邊陲勞工(Peripheral Labor)

Posted on Saturday, February 09, 2013 by MEDLabor

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2013-02-08

醫勞小組成員 陽明醫 陳秉暉

「學弟,你以後值班的時候,病人睡不著要怎麼處理?」那時還在見習的我被實習醫師學長問起。
「我記得好像可以分做無法入睡、提早醒來或是半睡半醒這三種型態,然後好像可以根據不同的形態去給藥的樣子…」記憶有點模糊的我,勉強地從腦中擠出一點點殘餘的知識。
「學弟,這時候你就要用最快的安眠藥讓病人睡著不再吵你,這樣你才能回去睡覺。你還記得要用哪種藥物嗎?」
「是…使蒂諾斯嗎?」

「呤、呤、呤。」突然,值班手機響起,我像觸電一般趕忙接起電話。

電話那頭的護理師用急促的聲音說著某護理站的某床病人抱怨腹痛,要我前去處理,從來沒有值班過也沒有真正學過如何值班的我,就此依照我對於值班的想像和我僅有的臨床知識,親自前去評估病人。在問完病史和做完身體檢查後,我判斷病人應該是因為壓力太大而導致胃痙攣,需要解痙攣的藥物來緩解症狀,正當我簡單和病人說明病況、做完衛教、準備說明接下來的處置時,病人開口打斷了我的話。

「我上次住院時打嗎啡很快就好了,我要打嗎啡。」病人強烈地要求著。

面對病人的要求,我其實有點不知所措,雖然也不是不能用嗎啡來緩解症狀,而且嗎啡只要適當使用其實並沒有太多副作用,但我總覺得對於這位病人來說,並不需要用上嗎啡,而且針對胃痙攣的狀況,開立解痙攣的藥物應該才是更對症下藥的。於是我花了點時間好說歹說向病人解釋過後,病人終於理解也接受目前的處置。

就在我轉身離開病房,準備去護理站開藥給病人時,和我一起值班的住院醫師學姐出現了,她看我花了點時間才處理完病人的問題,就讓我報告病人的狀況和我的處置給她聽。

「學弟,下次這種狀況開嗎啡給病人就好了,值班要快速地解決病人的問題不要讓他再叩你,沒時間讓你和白天一樣花時間慢慢評估、慢慢解釋說明」學姐說完就轉頭去護理站開嗎啡給病人。

正當我還在思索學姐的話時,值班手機又再次響起,病人痰音很重、病人血糖太高、病人血壓太高、病人覺得疼痛、病人要抽動脈血、病人要放尿管、病人要插鼻胃管…,一通通電話打來都是等著我處理的事情,一開始我仍然試圖盡量去病房看病人、盡量好好評估病人對症下藥、對病人或家屬做個衛教、甚至寫個病歷和平常照顧病人的團隊溝通,但隨著板夾上的床號和待辦事項愈來愈多,隨著病歷夾愈疊愈高像個快頹傾的小山,我也只能降低標準好順利完成工作,雖然我還是會在特別要注意的病人身上格外謹慎小心,但其他時候真的就只像是應付而已了。

等到我忙完一個段落後,一回神時間已經是晚上十點左右,我想起以前學長學姐在聊天中抱怨值班是如何辛苦,連喝水、吃飯、上廁所、休息都不可得,臉上無奈地露出慘然的一笑。



拖著沉重的步伐走到院內的員工餐廳,才想起餐廳早就打烊了,沒有吃到值班便當的我只好去醫院旁邊的便利超商買晚餐吃,在值班室我邊吃著晚餐邊看著手上的板夾,試圖從剛剛的忙亂中沉靜下來,好好重新審視值班到現在處理過的病人。

看著板夾上一長串的病床號,我好像這才回過神來,剛剛值班我究竟做了什麼處置。

我這才發現從沒值班獨立處裡病患主訴的我,竟然在這一晚處理了這麼多事、有了這麼多的第一次,雖然我知道在現在的醫療體系下,除了抓出那些真正危急的炸彈外,絕大多數剩餘病人的問題或許並不那麼受人重視。但我仍然不確定,讓一個沒有太多經驗的實習醫師拖著疲憊的身軀,在沒有太多時間思考下,用一種應付的方式,處裡這麼多病患主訴、開這麼多藥、做這麼多臨床操作,還沒有人在旁監督或事後審核,這樣做真的沒有人會在意嗎?

我想起白天的那些雜事,還有值班時學姐的那番話,一種奇怪的感覺突然浮出心頭。

回想實習至今,雖然我們每天總是努力工作,甚至每周要工作八十個小時以上,但是在現在的醫療體系中,只要不要太離譜,無論工作做得如何,我們卻好像隱形了一般,沒有人在意,也沒有人看見。

沒有人看見那八十小時。

無論值班或白班,我們在處裡的似乎都是那些不得不處理、但又不受人重視的工作,然而對於每天耗費大量時間完成這些工作的我們來說,我們感受不到這些工作的「價值」所在。因為這些工作正是那些被視為瑣碎、不重要、沒有價值、不受人重視的部份,在其中我們看不到這些工作在整個醫療分工體系中的角色與代表的意義,自然而然地,也就法無從中得到回饋。

我們有一種很深的無力感,雖然我們總是忙於工作而疲憊不堪,但在現行的醫療體系中,這些工作不僅不被別人重視,甚至連我們自己也無法從這些工作中看到太多的意義或價值,這不僅讓我們缺乏對工作的熱情和動力而只想應付了事,更連帶地讓負責這些工作的我們對於自身的價值起了懷疑。我們似乎怎麼做都無法有所貢獻、無法受到重視、沒辦法找到價值所在,似乎除了往上爬擺脫這些「雜事」外,我們別無辦法,不然打雜的做的再好也還是打雜的。

然而,事情真的是這樣子嗎?

我想起我見習時的一件往事。

Posted on Friday, February 08, 2013 by MEDLabor

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2013-02-07

醫勞小組成員 陽明醫 陳秉暉

「呤、呤、呤。」正在值班室吃晚餐的我像觸電一般趕忙拿起手機,一看是許久不見的媽媽打來的,原先緊繃的神經頓時放鬆了一半。
「喂,什麼事嗎?」
「只是想問說你下班回宿舍了嗎?」
「沒有,我還在醫院,還沒下班喔。」看著牆上的時鐘我心裡想著,這漫長的值班日其實才正要開始,而媽媽從來就不清楚值班或者在醫院實習是怎麼一回事,但我也不怪她,因為直到我真正踏入白色巨塔前,我其實也不清楚。

「你是讀哪一科的?」

打從進入醫學系的那刻起,接受一般醫學訓練(也就是每一科都必須學習)的我們就屢屢會遇到這難以回答、解釋的問題,而當我進入進入醫院實習後,談起我的工作內容,似乎大家就會有更多的誤會與錯誤的想像。我發現,對於一般人來說,對醫生的想像似乎不外乎是手術檯上手拿手術刀劃開傷口的主刀醫師、病房裡威風凜凜地查房下指示的主治醫師、或是診間外有民眾大排長籠等著看病的門診醫師,但我並不是,我和我的同學是醫院裡在不同科別間輪流訓練的實習醫師。



但「實習」又是怎麼一回事呢?

和一般人一樣,作為一個醫學生,在進入醫院實習之前,我對於醫院裡面的真實樣貌,並沒有多了解多少,甚至對於實習醫師或住院醫師的認識,和大家一樣,還不比對主治醫師的認識要多。雖然隨著年級漸長,從學校老師的分享、學長學姐的閒聊、甚至是新聞上醫師過勞的新聞中,都讓我有一些片段的了解。

我知道我未來每週要工作八十小時以上、三天值一班、值班要連續工作三十小時以上、要做很多雜事、應付很多文書作業…,但這些數字、這些描述,究竟代表什麼意思、是怎樣的一種感覺,在真正進入醫院實習之前,我始終都無法真正感受到這是怎樣的生活。而在醫院裡見習一段時間後,雖然我對於實習醫師白天的工作內容已有所體會,但從沒真正「值班」過的我,對於值班是怎樣的感受,還是不清楚。

還記得那天是我第一次值班的日子,也就是說在這天,在整天的白班工作後,我要接著值一整個晚上的值班,然後再接續隔天的整天白班工作。

在早上七點半開始的晨會上,住院醫師學長在台上報著枯燥的研究論文,我邊咬著超商買來的三明治配著提神的咖啡,邊翻閱著密密麻麻的值班手冊,病人腹痛要怎麼處理、胸痛要怎麼處理、睡不著要怎麼處理、血糖血壓要怎麼調控…,我腦中開始想像今天晚上的值班情景,接到護理站電話後到病床旁親自評估病人,問病史做身體檢查,在查過病人過去病歷資料後,決定要給予什麼處置,然後不忘和病人解釋一下目前的狀況並做衛教,如果有需要的話老師說也可以在病歷上和平常照顧病人的團隊溝通,我在腦中胡亂想著晚上值班的可能場景,希望自己有時間能夠多準備一些,好迎接自己第一次的值班…。

「如果大家沒什麼問題的話,我們晨會就先到這邊。」

主任結尾的話讓我一下子回神過來,東西收一收我就趕緊走出會議室,準備開始一天的工作。

在醫學中心裡,除了大家腦海中浮現威風凜凜的主治醫師外,其實在醫療團隊中,還有住院醫師、專科護理師、實習醫師等等成員,主治醫師會在每天的查房時間中決定病人住院中的主要醫療決策,但由於主治醫師往往還有門診、檢查、研究、教學等其他行程,並不會全部的時間都待在病房裡,所以每天查房的時候,就必須要依賴醫療團隊中的其他成員報告病人的狀況,而在主治醫師下完指示後,就由團隊中的其他成員執行主治醫師的醫囑,同時也要持續評估病人的狀況,並針對病人病情的突然改變去隨機調整目前的處置。一般來說,住院醫師或專科護理師主要會負責醫囑的調整和比較困難的臨床操作,而實習醫師會負責病歷寫作和比較簡單的臨床操作。

而在刀房中,類似的分工方式也同樣存在,主治醫師甚至不會跟完整台刀,而只操作最為關鍵的部分,而前後的準備工作則交由團隊中的其他人負責,而實習醫師在其中的角色大概就是拉鉤、剪線、抽吸、推床這種最簡單而枝微末節的雜事。

還記得剛開始進入醫院見實習的時候,我和我的同學們都對於自己的工作內容充滿熱忱,總是躍躍欲試地想嘗試每個新奇的工作,對於學長學姐稱這些工作為「雜事」並不以為然,然而隨著工作逐漸上手,這些工作的重複與單調也就很快地凸顯了出來,送病人、衛教、換藥、心電圖、抽血、鼻胃管、尿管、病歷、會議記錄,除去上課和開會,這些永無止境的重複工作很輕易地就占據了整天的時間。

但是,今天的狀況稍微有點不同。

理想上,針對一個新收治入院的新病人來說,負責的醫療團隊應該先完成病史詢問和身體檢查,並做出初步的診斷與評估,而後再根據病人的狀況決定醫療處置,並安排必要的檢查以進一步評估病人狀況。然而在實際上,為了有「效率」地完成這些工作,整個醫療團隊會進行分工,把整個過程大致切成三段,護理師會完成包含病人基本資料的護理評估,實習醫師負責完整的病史詢問與身體檢查,並參考護理評估上的資訊完成病歷的寫作,然後由住院醫師根據這些蒐集來的臨床資訊與主治醫師在門診或急診的評估,來決定入院後的醫療處置,並交由護理師和實習醫師執行住院醫師醫囑上簡單的臨床操作,之後再等待主治醫師查房時,由醫療團隊的其他成員報告病人的狀況,讓主治醫師完成病人的整體評估並確認其醫療處置。

可以說在實際分工上,整個病人入院的工作被拆成由簡單到複雜、由臨床上不被重視到被重視的一系列工作,並分別交由護理師、實習醫師、住院醫師、主治醫師完成,底層的護理師和實習醫師負責病人的資訊蒐集與按照指令執行醫囑,中間的住院醫師負責初步的臨床評估與醫囑決定,而主治醫師則負責最後階段的最終評估與確認。

然而,由於當天住院醫師學長的行程十分忙碌,一個個收治入院的新病人讓我們有點應接不暇,所以我不只要負責病歷,還必須要獨立負責接其中一位病人,完成從入院病摘、醫療處置、決定用藥、安排檢查到發佈會診等大大小小的工作。在這一系列的工作中,和以往只負責打打病歷完成文書作業不同,我突然發覺我不再只是盲目的蒐集資訊打成病歷,而是為了決定醫療處置在蒐集必要的資訊,當在執行自己醫囑上的臨床操作時,我也更了解這些工作的意義。

我好像重新發現自己平常工作的一點價值。

沒有這些第一手的臨床資訊,是無法真正好好進一步去診斷、評估、治療病人的,當住院醫師學長在和我討論醫療處置的決定時,我甚至能夠透過我從病史詢問和身體檢查中得到的資訊,來說明這些醫療處置背後的考量為何。我在想,或許這些被視做「雜事」的工作內容,其實也是有其價值和重要性的,而好好完成一個詳盡的病史詢問和身體檢查,也應該受到應有的重視。

在和住院醫師學長討論完我接的病人後,不知不覺時間已經超過了下班時間,而值班時間已然開始。

「呤、呤、呤。」突然,值班手機響起,我像觸電一般趕忙接起電話。

Posted on Thursday, February 07, 2013 by MEDLabor

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