白袍下的實習人生:實習醫生。Online(二)  (陳秉暉 / 陳宗延)

我的眼前很快浮現在暗黑一片的第七講堂內,學生坐著聽講,銀幕上跳出一張放大的幻燈片,站在暗處的教授用光筆指著銀幕上病人頸部充盈的靜脈,那上面有我用原子筆畫的弧線。教授手中的光筆沿著弧線來回移動:

        「這是一位四十二歲的女病人,入院前三個月有心悸、呼吸困難、水腫等現象,檢查時可見頸部靜脈有明顯的充盈現象。頸部靜脈充盈是因為......」

大家靜靜的聽著,兩眼望著銀幕。銀幕上的女病人閉著眼睛,臉歪到一邊靠在藍色的牆上。大家都看著她頸部充盈的靜脈,很少人注意到她的臉,即使注意到了,也如過眼雲姻,沒有人想要知道幻燈片中的女人是誰,她的身世如何、家庭生活如何。

而這個女病人現在就坐在我的面前,頭靠在床上,又露出頸部猙獰的靜脈來。

「我等一下叫護士拿苯棉來,把上面的原子筆痕擦掉。」

「謝謝。」

「不必謝。」說著,我就走了。

一個多星期後,病人的情況稍微好轉,她辦妥了出院手續後,到醫務室來向醫師和護士辭行並道謝。看到病人要出院,心情總是愉快的,我們也跟著說了些請多保重的話。

也許幾年後,在一次閒談裡她會說:「我以前也住過院,而且還照過相!在醫院裡照相就像.....」她記起了閃光燈一閃的那一剎那,那是什麼滋味呢?她仔細回味著……。

每年總有一個時侯,坐滿學生的台大醫院第七講堂燈光暗了下來,銀幕上出現一個閉著眼睛,臉靠在牆壁上的女病人半身照。

「這是一個四十二歲的女病人,入院前三個月開始有.....」

不會有人想知道她是誰。

(節錄自實習醫師手記 一張病人的照片)

當我們還是醫學生時,醫學院的新式醫學教育,為了強調醫學的實際應用,以及與臨床實務的實際結合,往往會引入問題導向學習(Problem-based learning, PBL)、線上臨床大夫(DxR Clinician)、標準化病人(Standard patient)等生動的互動方式,協助醫學生學習並應用醫學知識。在這些過程中,就像日後成為醫師在醫院裡參加病例討論(Case discussion)會議的經驗一般,醫學生會遇到由臨床生理資訊所建構出來的虛擬病人,透過對虛擬病人資訊的收集與分析,學生們必須學習疾病從診斷、評估到治療的整個過程。

例如,在問題導向學習中,老師會透過紙本資訊分段呈現一個虛擬病人的病情變化,而我們必須去理解並組織這些資訊,以理解病人病情的全貌,同時在虛擬病人下一段的病程被揭露之前,我們也會嘗試根據這些資訊,去發展出對病情的判斷,並根據這個判斷去決定後續的醫療決策,然後再把這些猜想與推測,和實際上虛擬病人的後續變化進行印證。


就像怪醫豪斯(House, M.D.)這部電視影集中,主角豪斯帶著一群醫師面對各種奇怪的複雜病例一樣,我們也會「競爭」誰能夠贏過其他同組同學、贏過課程設計者,搶先對這個困難病例作出正確的猜測,搶先說出這個謎題的正確解答。為了成功做到這件事,我們會認真地查閱各種資料、閱讀各式原文書籍,只為了解開謎題、提早正確預測後續變化,並作出正確處置,即便我們面對的,只是根本不存在的虛擬病人。

在這過程中,透過解謎(Puzzle-solving)、得分(Scoring)和虛擬實境(Virtual reality)這三大遊戲元素所帶來的吸引力,我們能夠在遊戲不知不覺的進行中,充滿動力地完成原本在傳統大堂授課顯得枯燥無聊的醫學知識,可以說從醫學生時代,醫學的遊戲特質早就被熟稔於臨床遊戲的醫師們,置入於學習過程中。

而當醫學生進入醫院中成為實習醫師,除了充滿不確定性的臨床操作,即便是單調重複、較不具挑戰性,而無法直接成為遊戲內容的「雜事」,諸如文書作業的完成,或者刀台上諸如拉鉤、抽吸、剪線等最細碎的工作,在一定的情況下,卻也能間接帶有「遊戲」的特質。

在工作情況容許下,為了讓自己不再只是盲目地完成文書作業,或者枯站著協助手術進行,實習醫師會盡可能努力讓自己了解病人的病情,並掌握治療的進度與規劃,或者了解各種手術的過程,以及要注意的細節。即使我們未必直接參與其中,但卻也能夠像個拼拼圖的孩子般,在認真用心完成工作的同時,逐漸拾起病人治療過程中的每個細節,拼湊出整個病人病情的樣貌。或許我們無法直接決定下一步的方向,但仍然能夠在心中擁有自己預先的評估與判斷,然後再從主治醫師的決定,或者病人後續的病情變化上,印證自己決策的正確與否,如果情況許可,甚至也能夠透過參與住院醫師或主治醫師的討論中,讓自己成為遊戲玩家的一份子。

在這樣的過程中,我們好似也能成為那個直接的參與者,帶著病人闖過一個接著一個的關卡,走過一張張書本中治療處置的流程圖。

即便只是間接地參與遊戲的進行,遊戲的效應卻也能發揮效用,而一旦身為直接參與其中的住院醫師或主治醫師,遊戲的特性就更加顯露無遺了,其實只要情況許可,整個醫師生涯中,這樣的遊戲特性都可以一直存在。

當我們還在受訓階段,我們盡可能地努力吸收浩瀚的醫療知識,或者精進複雜的技術,為的就是盡可能透過學習掌握病人病情的不確定性,以正確診斷、評估並治療病人複雜的病情,然後從做出正確決策中贏得成就與榮譽;而當我們逐漸成為專精特定領域中的醫師,我們也會透過臨床研究與經驗累積,站在醫學的前緣,去對複雜又充滿不確定性的人體進行征服與掌握,成為醫學進步中的里程碑,進而得到更多的成就與榮譽。


就像在醫學生時代時,透過遊戲中虛擬病人的轉化,我們能有更多動力完成大量生硬醫學知識的學習,而且不會感到疲憊或枯燥無聊,當我們進入醫院成為醫師,只要在工作不過份忙碌到全無興致,相似的模式也就理所當然會繼續被應用在病人身上,因為遊戲的存在同樣能讓我們在較少疲累感受、較多內在動力的狀態下,順利完成被交付的工作,並從中獲得成就與成長。

然而,我在某間地區醫院的實習經驗,卻逐步揭開了這看似充滿優點的臨床遊戲中,晦暗不明的關鍵問題。