2013-07-29

【文章】白袍下的實習人生:實習醫生。Online(一) ( 陳秉暉 / 陳宗延)

白袍下的實習人生:實習醫生。Online(一)     ( 陳秉暉 / 陳宗延)

找到頭顱裡的動脈瘤將它夾起來,在考驗著一位外科醫師的勇氣。雖然說,這項手術絕對不能完全反映出醫師的價值。事實上,一位擅長動脊髓手術但不太知道如何處理動脈瘤的醫師,絕對比一位會夾動脈瘤卻不懂作脊髓手術的醫師來得價值連城,可是眾多住院醫師仍舊用動脈瘤為尺,衡量個人的英雄氣概。

我們這些學徒究竟在什麼階段「做掉」第一個動脈瘤,以及訓練完畢時一共處理過多少個動脈瘤,在神經科裡是公開的、人盡皆知的統計數字。

考量到這項手術的風險,怎麼「做」動脈瘤是一個爭議甚多的話題。「馬克說他跟葛普塔一起做完那個前交通動脈瘤,但其實動脈瘤並不是他分出來的,他只不過是最後將血管夾子夾上而已……那部分容易多了。」動脈瘤是我們「大狩獵俱樂部」的狂牛野象。如果你想把他們的頭掛在牆上,必須輕手輕腳地追蹤牠,面對牠,看著牠的眼睛,再開槍。讓別人替你將動脈瘤找出來,你再將夾子夾上十分像狩獵嚮導已用棍棒把大像打昏了,再請你對著昏迷不醒的象腦袋開槍。根本就不公平。

在動脈瘤/膽色的英雄榜上只算平平之輩的我,在成為資深住院醫師六個月之後做掉生平第一個動脈瘤(後交通動脈瘤),還蠻容易的。接下來的六個月我再夾了好幾個。慢慢的,我的成功案例愈來愈多了,每次都比前一次順手。雖然少數幾位病人因為無可避免的腦溢血病發症而去世,但他們都不是由於我的手術而出事的。

(節錄自神經外科的黑色喜劇 第十一章) 

「所以動脈抽血常用的部位可以分成股動脈(Femoral artery)、肱動脈(Brachial artery)、橈動脈(Radial artery),依照血管的深淺不同,我們會分別用90度、60度、30度角進針…」,在台北榮總某間病房的醫師休息室,我看著下個月即將成為實習醫師的學弟學妹,就拿起空針筒,講解學長當初耐心教導我的動脈抽血技巧。

經過九個月的外調實習,升上大七的我又回到台北榮總,只是這次不再是單純學生身分的見習醫師,而是肩負起一定工作責任的實習醫師了。猶記得當初第一個月在內科實習時對於臨床工作仍然一知半解,如今經過九個月的洗禮,當然離身經百戰的住院醫師學長姐還有一大段距離,但卻也逐漸褪去新手特有的稚嫩與生澀,而其中進步最多的當屬在現今分工制度下,實習醫師最常負責的各種基礎臨床操作(Procedure)了。

在臨床的分工制度下,除了病歷寫作外,在病房中實習醫師主要負責的工作就當屬各種被稱作「雜事」的基礎臨床操作了,諸如動脈抽血、放尿管、插鼻胃管、做心電圖、傷口換藥等通常都是實習醫師的工作內容,正確而快速地把這些工作完成,就是一位實習醫師的基本職責。

然而在真正進入醫院前,往往沒有太多真正執行操作的機會,即便看過教學影片、學長學姐示範、甚至在模型上操作,很多時候離真正熟練技術還是有一大段距離,而且即便對於技術有一定的掌握程度,也無法確保每次的操作都會如預期般順利,因為臨床上複雜的病人情況,都會為每次的操作帶來額外的不確定性。

而在各種操作中,至少對我而言,最難以掌握的就屬動脈抽血。

「醫師,我真的看不出來血管在哪裡,這樣你們究竟要怎麼抽血啊?」,還記得有次抽動脈血時,病人家屬在旁好奇地看我找尋動脈血管的位置。

每次要為一個病人抽動脈血前,我們會先依據病人的狀況以及需求來決定抽血的部位,然後在適當的姿勢擺位下,我們會透過指尖對病人脈搏、甚至血管的觸感,以及腦袋中的解剖知識,來尋找適合進針的位置與推測血管可能的深度。

然而動脈抽血困難的點卻在於,很多時候指尖明明感受到病人血管脈搏的跳動,解剖位置也都符合,但進針下去卻找不到血管、抽不到血,這時就必須改變針頭的深度以及位置來進行修正,另外也可能發生中途針頭跑掉離開血管的狀況,所以整個抽血過程都必須盡量讓針頭的位置受到我們的控制,甚至即使完成抽血,也有可能意外抽到靜脈,所以我們還會追蹤最後的血氧報告,來確定自己是否確實地完成動脈抽血的任務。


總而言之,在動脈抽血這項操作中,除了有許多必須掌握的技巧外,也很依賴實際操作經驗的累積,因而在醫師完全熟練技術前,動脈抽血都帶有一定的不確定性,而且除此之外,每個不同的病人狀況也會帶來額外的不確定性,讓醫師無論如何掌握技術,也無法確保每次進針後都能成功抽取動脈血。

其實,各種臨床操作都帶有這種特色,技術本身的熟練過程,以及不同的病人狀況都帶來了不確定性,而如何掌握操作的不確定性,以增加每次在病人身上執行操作的成功率,就是實習醫師最大的挑戰,而能否掌握不確定性、能否成功執行操作,除了關乎操作能否順利地協助治療病人的疾病,也會成為人們、甚至是實習醫師自己對於自己的評價來源,而最近執行操作的成功率甚至會影響我們一整天的心情。

還記得剛開始在內科病房實習時,每次的值班都像是一場考驗各種技術的馬拉松賽,在值班室中實習醫師被護理站叫去對素未蒙面的病人執行操作,面對不同的病人狀況,我們執行不同的操作,想辦法克服各種困難,有時漂亮優雅地順利完成、有時難免受挫搞得灰頭土臉;在完成操作回到值班室後,我們不免俗地和大家討論自己面對到的問題,成功完成的人可以和大家分享自己摸索出來的訣竅,不斷碰壁的人可以聽取大家的意見自我修正。

看著其他實習醫師進出值班室,有時候也輪到自己披上白袍前往指定的病房,我總有一種大家在「出任務打怪」的感覺,我們像是學會了各種不同招式的遊戲主角,面對不同的狀況,使出對應的招式,嘗試破解任務中的難題。

每次成功都能帶來成就與榮譽,而每次失敗也意味著挫折與打擊,這讓許多身為遊戲玩家的實習醫師,對於技術的學習與精進,都有一種近乎偏執般熱切的追求,希望能最大程度掌握操作的不確定性,以順利完成每一次的操作,也就是贏得每一場對於技術的試驗與挑戰。

而這場「遊戲」甚至是多人參與的連線遊戲,在遊戲中我們不只和自己比拚,追求技術的精進與進步,也和其他實習醫師在這場考驗各種技術的馬拉松賽中,競爭誰才是最能掌握操作不確定性的贏家,為自己爭取榮譽與成就感;當然我們也彼此合作,互相交流彼此累積的心得與學習的技巧,然而這樣交流的過程,其實也在贏家展示別人所沒有的技術與經驗中,再次確認他在團體中的贏家地位,給他贏得遊戲的回饋。

就像遊戲吸引玩家廢寢忘食地投入一般,每個理應苦澀而疲憊的值班日,透過臨床工作中遊戲特性的轉換,變成一場場對於操作技術的挑戰,從中獲得的成就與成長讓人暫時忘卻了確實不斷在累積的疲憊,而在不過於忙碌的值班日子,「操作─分享」的節奏與氛圍也讓人在不知不覺中渡過原本漫長的值班時間,進而看似順利地度過每一個值班日。

當然,隨著時間過去,我們會慢慢累積足夠的經驗,操作的不確定性也會逐漸受到我們的掌握,也因此從充滿吸引力的「挑戰」變成所謂的「雜事」,但與此同時,我們也會有機會在旁觀看學長姐示範、甚至在監督指導下親手執行諸如中心靜脈導管置入、氣管內管置入、腰椎穿刺等更困難的技術,然後我們學會新的招式,同時被賦予更重要的任務,繼續踏上另一場考驗更進階技術的馬拉松賽。

其實,不只是臨床操作的技術,這樣「遊戲」的性質,在整個醫師生涯中,從醫學生到醫師、從醫學院到醫院,都絕不令人陌生。