2013-02-10

[文章] 白袍下的實習人生:看不見的八十小時:後記(上)

醫勞小組成員 陽明醫 陳秉暉



1984年5月4日晚上,十八歲的大學一年級女生Libby Zion因為高燒、躁動和不明原因的抽蓄被送往紐約醫院急診室。負責診治的第一年住院醫師Stone和實習醫師Weinstein第一時間無法確定Zion確切的病因為何,住院醫師Stone暫時判斷為症狀較為嚴重的一般病毒感染,並決定把Zion收入院以繼續觀察,除了靜脈輸液補充水分外,也給予她鎮靜止痛的藥物(Meperidine)以減緩她抖動抽搐的症狀,並在5月5日凌晨3點透過電話和Zion的家庭醫師兼主治醫師討論後,確認Zion目前的治療計畫。
 
由於Stone和Weinstein都還另外負責照顧其他十幾個病患,在完成Zion的評估後,Weinstein就前往處理其他的病患,而Stone則照慣例前往值班室休息片刻。然而Zion並沒有好轉,反而變得更加躁動,在護理人員透過電話向Weinstein報告狀況後,由於忙於處理其他病人,在沒有親自評估Zion下,Weinstein就決定進一步給予約束和鎮定劑(Haloperidol)以控制Zion躁動的狀況。
 
Zion躁動的情況確實被控制住了,然而當5月5日早上6點護理人員前往量測Zion的生命徵象時,卻發現Zion的體溫高達42.2度,隨即出現心臟停止跳動的狀況,雖然護理人員在第一時間馬上予以降溫並努力進行急救,她還是在當天宣告死亡。
 
事後Zion的父母開始調查Zion的死因,發現負責診治的第一年住院醫師和實習醫師竟然忽略了Zion因為憂鬱症正在服用的抗憂鬱劑(Phenelzine),和一開始給予的藥物(Meperidine)間有藥物交互作用,而導致致命的血清素症候群(Serotonin syndrome)奪走Zion的性命。
 
除此之外,他們還意外發現負責的主治醫師不僅沒有親自評估病患,還沒有給予兩位正在受訓練的醫師足夠的監督指導,而且兩位醫師竟然還在工作時數過長、連續工作時間動輒超過36小時、照顧過多病患的過勞狀況下負責對Zion的評估與治療,也所以當Zion出現問題時,Weinstein在沒有親自評估病人下就給與約束和鎮定劑控制症狀,而錯失找出潛在問題的機會。
 
「我不知道還會有任何職業,竟然可以讓人連續工作24小時,更何況這些人手上掌握的,是人的生命啊!」
 
這一切讓Zion的父親感到憤怒,並決定把女兒的死亡變成一趟對體制改革的旅程,隨著陪審團把整個重醫療疏失的重點擺在醫院人力與值班制度問題上,人們愈來愈重視醫師過勞與病人安全間的密切連結,相關的臨床研究也應運而生。
 
現在我們知道,在四週的繁重工作(值班4到6次)後,醫師在持續專注力、警覺度等行為認知能力上,約等同於血液酒精濃度0.04到0.05的酒醉者,而且無法自己意識到這些變化,而醫師在連續工作24小時候,發生醫療錯誤、醫療不良事件和專注力喪失的機率也都顯著上升,這些研究都強烈指出醫師過勞與病人安全的密切連結。
 
這些努力都不斷促使美國社會上下持續關注並逐漸重視醫師過勞的問題,而針對住院醫師工時限制的規範與相應的配套措施也在這之中逐漸成形,雖然改變不可避免地伴隨新的問題而招來批評,然而他們知道醫師工時的規範和值班制度的革新已經不可能走回頭路了,他們需要的只是繼續進一步找出問題並加以解決,以邁向一個更好的新制度,讓醫師不會過勞、病人不會受害。
 
「每當回想起過去那些用一杯接一杯的咖啡,以勉強保持清醒的每個白天和夜晚,我知道我們已經不可能走回頭路了。每次我看到這些充分休息、愉悅且充滿熱情的住院醫師,我就會想到Libby Zion。雖然Zion不在了,但她父親所追求的,卻仍然存在。」一位美國醫師說到。

在第一次值班過後,隨著每三天值一班的頻率,我逐漸學會如何反射式地處理病人問題,也透過試誤學習,在病人身上學會如何把抽血、換藥、放鼻胃管、插尿管這些臨床操作迅速而有效率地完成。作為一個實習醫師,值班或許不再像第一次那樣充滿挫折與不適應,但我很清楚在這些把值班病人「例行化」的反應中,我忽略了什麼、又妥協了什麼。只要值班還是一件不受人重視、卻又不得不有人勉強應付的爛工作,問題就沒有被解決,而只是被我們勉強地把問題掩蓋下來,靜待另一次問題的爆發,無論是另一個醫師過勞,或是另一個病人受害。

我開始思索著,這個情況,有沒有任何改變的實際可能?

透過網路上的資料搜尋,我這才發現即便世界各國的醫師都多少有過勞的問題,但和台灣不同的是,在許多國家,值班制度與醫師過勞不僅是一項重要的社會問題,有著長期的社會討論,而許多長期或短期的解決之道更是行之有年。

而在其中,美國醫師工時規範的改革歷程引起了我的注意。

在1984年以前,美國醫師的勞動狀況與現在的台灣非常類似,醫師工作時數過高、連續工時過長的過勞狀態對每位醫師來說如家常便飯,也完全無法可管;在1984年5月Libby Zion因為醫師過勞而死於醫療疏失後,改善醫師的過勞狀態開始逐漸受到病人安全團體的重視與推廣;在1989年,紐約州首度立法以「Libby Zion Law」針對住院醫師的工時狀況進行規範,規定住院醫師每周工時不超過80小時、連續工時不超過24小時且必須接受更多監督指導,而同時間全國立法規範的聲浪也逐漸高漲;在2003年,終於由美國畢業後醫學教育評鑑委員會(ACGME)完成對全國教學醫院住院醫師的工時規範,並開始進行醫師工時的全面規範與值班制度的全面革新。而在此之前,歐洲先進國家也早有類似的更嚴格工時規範去保護醫師免於因過勞而犯下錯誤傷害病人,而且這些規範都有愈趨嚴格的趨勢。

舉2011年美國ACGME最新的住院醫師工時規範為例,就針對住院醫師的每週工作時間、連續工作時間、連續休息時間等工時項目有明確的規範。
  • 每四週之中,每週平均工作時間不得超過八十小時,包含院內待命(In-house call)、兼差業務 (Moonlight)和院外待命(At-home call)期間的在院工作時間,特殊狀況下經事先申請完成審查可增加至每週八十八小時。
  • 連續工作時間不得超過二十四小時,特殊狀況下為了學習和交班可以額外增加四小時,並應記錄特殊狀況的原因,提交主管核備。
  • 在連續兩次上班間,至少要有八小時的連續休息時間,最好能有十小時的連續休息時間,在連續工作二十四小時之後,一定至少要有十四小時的連續休息時間。
  • 每四週之中,院內待命最多以每三天一次為限。
  • 每四週之中,平均每週最少應休假一天,休假期間不得為院外待命。

2011年美國ACGME的完整住院醫師工時規範。



這份工時規範對於美國住院醫師來說,並不是沒有實質效力的評鑑條文,而是值班制度與其它配套措施的不斷進步與改善。以值班制度的改變而言,為了維持病人照護的連續性,傳統上醫院必須要維持每週七天、每天24小時的連續運作,所以對於第一線照顧病人的住院醫師或實習醫師來說,除了白天的工作時間外,晚上也必須要延續對病患的持續照顧,而這也正是第一線醫師過勞、工時過長的問題根源,所以如何妥善透過「班表」的安排,調配人力的分配以兼顧醫師工時的限制與醫療照護的連續性,就是一個重要的課題。

究竟,美國的值班制度歷經了怎麼樣的改變呢?