2013-12-11

【請借我15分鐘:一個圖搞懂《醫療法》59、60條修正案】

我試圖用比較簡單的方式跟大家說明,蘇清泉立委將於明天送進立院的《醫療法》59、60條修法為什麼重要,會如何影響醫事人員的勞動條件(和健康),進而影響到廣大群眾的醫療品質(和健康)。

如果說,將醫事人員勞動條件的規範和保障簡化為三個階段:
(A)完全不受法律規範->(B)部分受到法律規範->(C)完全受到法律規範

其中,非醫師的醫事人員,例如護理師目前可說處於(B)階段,因為醫療保健服務業(除醫師外)於1997年7月1日納入《勞基法》,但是適用84-1條的責任制工時。所以他們的部分勞動條件是勞資雙方另行約定,再送地方主管機關核查。而醫師目前則是(A),始終未曾納入《勞基法》,勞動條件不受任何法律規範,所以前醫事處長石崇良去年才會說說:「台灣的醫師每週工時200小時也不違法」(註:一週自然時間共有168小時)

在明年一月一日之後,非醫師的醫事人員將排除84-1條的適用,有望由(B)走向(C)。而醫師方面,在我們幾年來無數的會議、運動、論述下,受僱醫師納入勞基法、適用84-1條的呼聲日漸高漲,政府機關也逐漸鬆口(如監察院今年一月糾正文:「勞委會及衛福部對於住院醫師納入勞動基準法之適用已有共識,卻因未能積極處理工作時間予以限制之問題,使住院醫師適用勞動基準法規定之時程一再延宕,顯有違失」http://goo.gl/ExTRDT)由(A)走向(B)似乎指日可待。

那,這次蘇版《醫療法》修正案爭議為何呢?

59條原條文內容為:醫院應有醫師值班云云,修正案則是將醫師的工時、延長工時、休息時間「由中央主管機關(按:即衛福部)另訂辦法規定之」。若通過,會衍生的問題是:(a)規範籠統(如何另訂辦法無具體說明及承諾)、(b)罰則輕微(違反《醫療法》59條比違反《勞基法》罰則輕很多)、(c)執行不力(衛福部現行無勞檢之組織編制、部立醫院屢屢上榜血汗醫院,且有球員兼裁判嫌疑)。

更嚴重的是(d):雖然蘇委員說《勞》、《醫》兩法可以並行不悖,但是會不會《醫》過了以後就說醫師勞動條件有保障不需再立其他法呢?而我們徵詢過勞委會以及法律人士,也對兩法「競合問題」有所疑慮,究竟哪個法優先會產生爭議、製造更多問題。

醫師並不幻想可以不需要解決人力問題從(A)到(C)一步到位,而問題在於(B)的過渡階段該由《勞》還是《醫》規範。從蘇委員的法案看來,《醫》帶給我們的是一個不穩固的(B),甚至在規範、罰則、執行都有漏洞的情況下,實質上還是在(A)原地踏步。更虧的是,有很大的可能永遠走不到(C)!

(更多59條問題請見http://goo.gl/x07eCT

那60條呢?這影響的就更不只是醫師了!原條文是說:醫院應該對危及的病人施予急救這件天經地義的事,但修改的條文則加入:「執行急救措施之醫事人員,其工作時間及延長時間,不適用勞動基準法第四章之規定」。就以護理師來說好了,原本明年要(B)->(C)了,現在又要倒退為(A)了!

大家會問,急診之類的緊急狀況,如果不用《勞》84-1責任制,是否會有害病人安全呢?答案是不會的,因為《勞》32條說:「因天災、事變或突發事件,必須於正常工作時間以外工作者,雇主得將第三十條所定之工作時間延長之。但應於延長開始後二十四小時內通知工會;無工會組織者,應報當地主管機關核備。延長之工作時間,雇主應於事後補給勞工以適當之休息」,40條也說:「因天災、事變或突發事件,雇主認有繼續工作之必要時,得停止第三十六條至第三十八條所定勞工之假期。但停止假期之工資,應加倍發給,並應於事後補假休息。前項停止勞工假期,應於事後二十四小時內,詳述理由,報請當地主管機關核備。」根據我們徵詢勞委會和法界,是適用於此也有完善的規範的!而修正的《醫》60條卻只說不適用《勞》,這連勞委會官員都傻眼問說,那到底適用什麼!再者,所謂「危急」和「急救」到底所指為何?法律中並沒有完備的定義,等於是給雇主大開方便法門。

(更多60條問題請見http://goo.gl/XMT4aY

綜上所述,如果蘇版《醫》修正案通過,非醫師之醫事人員將由(B)->(C)的前景開倒車逆轉為(B)->(A),醫師則將在(A)原地踏步而且可能因為(B)的表象而阻絕了走向(C)的機會。這些,都會對醫事人員勞動條件改進的進程帶來莫大的戕害。因此不分醫護的醫療勞動者及相關科系學生,以及關心自身健康的全國民眾,應該全力反對國民黨蘇清泉委員提案(及一干國民黨立委連署)、明天送進立院衛環委員會的《醫療法》59、60條修法!

Posted on Wednesday, December 11, 2013 by Nien YC

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【反對血汗醫療惡法,立委莫做資方打手】
12/11 10:00 am;中興大樓106貴賓室
發起團體:醫師勞動條件改革小組
聲援團體:醫療改革基金會、台灣醫療勞動正義與病人安全促進聯盟、護理產業工會、台灣職業安全衛生健康聯盟、台灣勞工陣線

我們的訴求:
1. 蘇委員應撤回提案,著手研議受僱醫師納入勞基法促使相關單位輔導醫療院所改善勞動環境。
2. 衛福委員會的諸位委員莫與民眾為敵,應反對該項法案通過。


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今天上午,醫勞小組偕同醫改會、醫勞盟、護理產業工會、台灣勞工陣線、職安聯等團體,在立法院召開記者會,反對蘇清泉委員的「醫療血汗惡法」提案在明天衛環委員會強行過關。


醫勞小組重申立場,認為醫師勞動條件每況愈下,基層醫師們需要的不是和現況毫無差異的醫療法59條,納入勞基法保障現階段可行,端視立法者與行政機關決心;護理產業工會盧孳豔老師表示,除了醫療法59條以外,醫療法第60條讓護理師重回血汗責任制,他們堅決反對這項法條的通過。醫勞盟林秉鴻醫師以自身經驗出發,認為值班和一般上班時間疲勞程度差距甚大,也明顯影響醫療品質和病人安全,立委在修法前應該聆聽基層聲音。

醫改會朱顯光表示,近來出事的阮綜合醫院是衛福部評鑑特優的醫療院所,而近幾次地方政府勞檢的結果,大量發現部立醫院違規情事,令人難以相信這個未來的主管機關能夠負起保障醫師勞權的責任。台灣勞工陣線執秘楊書瑋舉今年兩公約國際人權審查的結論,指出在台灣竟然還有這麼多職業無法被勞基法保障,甚至出現蘇委員這種開倒車的修法,是非常荒謬的事情。而職安連執行長黃怡翎強調,過勞所造成的各式職災屢見不鮮,今年職業安全衛生法剛通過,蘇委員提案不應該牴觸立法精神。

我們再次重申,醫師應該立即研議納入勞基法保障,而不是用粗略、徒具形式的醫療法,假善意之名曚混過關!




Posted on Wednesday, December 11, 2013 by Nien YC

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2013-12-10

高雄阮綜合醫院被控延誤治療造成婦人枉死,調查報告9日出爐,院方遭罰款50萬元,主治醫師罰款10萬元,胡姓實習醫師則因不具合法醫師資格,依違反醫師法移送檢方偵辦。此事件究其原因,絕非一朝一夕所致。而其後續的發展,更牽扯到近年來不斷被討論到的國外醫學學歷採認(波波問題)、醫療糾紛處理法制定等醫療相關重大議題。
阮綜合醫院對外強調該實習醫生為俗稱的波波,而且其任用是基於衛福部分派云云,顯然是意欲脫責、轉移輿論焦點的技倆。縱然國外醫學畢業生之臨床訓練是經過衛福部選配分發,卻不代表醫院就可以濫用實習當勞力;相反的,更應該問,阮綜合醫院之所以被列入選配的醫院之一,就是因為在評鑑中合乎教學醫院資格,如今衛福部信任阮綜合醫院的醫療與臨床訓練水準,卻爆發因為值班制度失靈而衍生出的醫療慘事,對此,衛福部的確在監督上有失職,但難道阮綜合醫院就沒有責任!?
四年前,波蘭醫學生因為歐盟國家的擴張,造成學歷認定上爭議,使醫界因擔憂醫療品質出現缺口,於2009年發起531大遊行,希望就國外醫學學歷的醫學生取得執照前的流程,設計相關制度管控訓練品質,以確保病人安全。可惜當時提出的醫師法第四條之一修正案在部分立委和團體遊說下,改革胎死腹中,才有今日的爭議發生。
其實,如前段所強調,本事件中,波波與否並非重點;但從另一個角度觀察,該實習醫生在整件事情中所表現的種種,如值班而不在護理站待命、病房護理師call多次未到、在未親自診察病患的情形遠距開藥等等,都值得讓我們重新省思本國籍以外的醫學教育品質,學生是否能夠應付的了國考考試,臨床的專業素養卻嚴重不足?倘若有一套適足法規與把關機制,確立其素質與本國無異,方才能使得民眾疑慮消弭,也不致使得本事件討論失焦。
回過頭來,固然這樣的事件讓我們看到了波波的潛在問題並非杞人憂天,可是阮綜合醫院在直接違反醫療法第59條所課予指派足夠值班醫師照護病人之機構義務,造成的人命悲劇,是責無旁貸。
在諸多醫療疏失中,我們常常見到病患家屬以刑事訴訟為手段苛責醫師。這樣的個人咎責,我們非常不希望重演於此一事件中,尤其是對於該名實習醫生,在法律上仍然非醫師時,其實是不能對病患負醫師或醫療法上的義務,更不用說合格醫師水準的醫療常規注意義務。反而,我們會希望見到在醫院明確違反醫療法第59條所訂義務,而且陽奉陰違的以低於評鑑標準的水準提供醫療照護時,應該強調民法第184條第二項違反保護他人之法律所構成的侵權行為,對醫院課予機構賠償責任,嚇阻醫院違法濫用非醫師的勞力來照顧病患。
文末仍然要呼籲衛福部和勞委會,對於目前普遍見於國內的實習醫師制度,應該負起應有的行政監督責任。
波波雖然並非衛福部「實習醫師制度要點」定義下的實習醫師,而是基於醫師法規定而需補足臨床實習時數的實習生,但本質上都是已經醫學院畢業,尚未取得醫師執照,而受雇於醫院,因此同樣皆是非學生非醫師之勞工。勞委會在勞基法適用上,公告排除醫療保健服務業之醫師,但對於受雇於醫療保健服務業但非醫師非學生之實習醫師,勞委會對於其勞力是否被醫院濫用,似乎不是沒有責任。
而衛福部除了要嚴查各醫院是否有誤用非醫師之人力來執行醫療法第59條指派醫師值班之義務外,更應該如同在教學醫院評鑑、實習醫學生臨床實習指引、住院醫師勞動權益保障參考指引等規定,對於一直疏於規範的實習醫師實習內容和制度即刻改進,才是正本清源之策。
(作者為醫師勞動條件改革小組政研部成員)

Posted on Tuesday, December 10, 2013 by Nien YC

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關於蘇清泉委員的提案,目前衛福部也給出相關意見了。簡單替大家統整衛福部對蘇清泉立委修法的看法:

1. 衛福部完全贊同蘇委員,沒有第二句話。
2.【衛福部】口徑一致,用病人安全來矇混醫護過勞的問題。
【實際】即使納入勞基法也不會造成病人沒人醫,而且醫護的健康和病人安全是一體的。
3.【衛福部】很有自信,納入醫療法以後,靠評鑑和輔導就可以約束醫院雇主,改善醫護過勞問題。
【實際】醫院評鑑有多少實質效力,大家心知肚明。
4.【衛福部】擬定六大策略促進醫師健康。
【實際】我們都知道口號的用意是什麼。表面上朝向勞基法保障發展,其實是縱容醫療法凌駕勞基法之上。
5. 承認:扼殺醫療保健服務業其他職業類別勞工權益的法案,基本上就是他們建議的。








Posted on Tuesday, December 10, 2013 by Nien YC

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近日醫界發生兩件大事,其中一件上了全國版面,另一件則鮮為人知。讓我們從前面那件開始說起吧!
桃園縣王姓鄉民代表掌摑林口長庚醫院加護病房護理師,又在媒體面前咄咄逼人、拒不認錯,甚至揚言對踢爆的網友提告。掌摑事件隨即引起公憤,五天內被起訴,檢察官還要求法官「速審重判」;另一方面,立委諸公也迅即初審通過《醫療法》24條及106條修正案,加重「妨礙醫療業務」的刑度,並改為公訴。
諷刺的是,該位鄉代在鄉公所的參選政見,以「父親在加護病房、母親在急診室等待開刀;照顧老人的只剩單身的我」的個人經歷為引,指出二代健保等中央政策與地方期待的落差。平心而論,王鄉代確實部分完成了「下情上達」的自我期許,只不過並非透過問政的施為或民意的中介,而是因為跋扈的態度和脫序演出的行為惹火了嗜血的媒體與網路鄉民(就此觀之,確不愧為「鄉民」代表),才使未受重視的急診室暴力和醫護勞動條件被聚焦凝視。數年之後,若回望醫療法律史,兩個巴掌或將被歸類為某種「洪仲丘式」的非預期後果(unintended consequence)。
目前尚待二三讀的「王鄉代條款」是否畢其功於一役,是否能有效嚇阻揮刀掏槍頻起的氛圍(從而是否能夠成功「搶救急診室」,稍微平衡「五大皆空」的醫療勞動市場供給不足問題),又會如何擺動醫病關係的天平,對此我固非專家但樂見其成。然而,我更想強調的是:在這波速成的檢討中,並未見醫院管理方擔起應負的責任、受到對等的要求。
在比較技術性的層次上,正如我所參與醫師勞動條件改革小組的夥伴指出的:「倘若我們期待醫護人員能專心於職務,則醫院應設有逃跑路徑、增派警衛維持秩序、限制閒雜人等進入急診室或診療區、禁止攜帶具傷害性物品入內等」。更進一步言,許多醫院以準商業化模式經營,剝削壓榨基層醫療勞動者,同樣危害醫療勞動者健康與尊嚴,也同樣不利於醫療品質和病人權益,實是另一種「隱性的巴掌」。
令人心寒的是,台灣基層護理產業工會梁秀眉理事長從勞動者的立場出發,正確指出:「『以客(病人)為尊』口號下的貴客文化」是職場暴力的溫床,不但沒有促成長庚醫院的反省,反倒挨告加重毀謗之訴。其實,2011年林口長庚就已名列醫改會「血汗醫院評鑑」,林口長庚護理師和台北榮總藥師分別被喻為「戰鬥陀螺」和「機械手臂」。該評鑑明確指出「林口長庚一般及加護病房護理師人力不足」,這項資訊不但是有所本的公開資訊,是衛生署前署長楊志良公開點名批判,也是全國醫護勞動者普遍認知的常識。因此,梁理事長對可受公評之事義正辭嚴,相信司法人員能夠秉公判斷。
長庚醫院的母公司台塑集團也曾因六輕致癌風險報告而控告中興大學環工系莊秉潔教授,引起學界譁然,擔心引起寒蟬效應。此事件不但引起國際知名期刊《Nature》專文關注,最後也獲得不起訴的台塑敗訴結果。這種大財團企圖以訴訟禁錮言論自由的策略,在國外稱為「針對公眾參與的策略性訴訟(strategic lawsuit against public participation,SLAPP)」;放回梁理事長一案脈絡,實則正是醫療勞動者受到的又一巴掌(slap)!若有人期待醫院資方能疼惜深受「消費主義」(consumerism)侵害的勞方,如今應可幻滅。
再說醫界另一件大事:身兼醫師公會理事長的立委蘇清泉醫師提出《醫療法》59、60條修正案,欲以此取代基層醫師近年戮力爭取的「受僱醫師納入《勞基法》84-1條」。這兩個方案看似都為保障醫師勞動條件而來,但讓不具勞動檢查專業的衛福部取代勞委會擔任主管機關,難免讓人質疑是半調子的改革方案,甚至是為了排擠真正有規範力的《勞基法》方案。
首先,蘇委員說《勞基法》84-1條將於明年1月廢除,其實是立委大人對法律的錯解:84-1條修正案是將使護理師免受責任制「變形工時」毒手的善政,這與未曾受到《勞基法》保障的醫師何干?而「部立醫院」屢屢入榜血汗醫院,也讓人質疑和醫院關係一向比醫事人員更親近的衛福部,是否能真正為醫護勞動把關。尤其六十條修法,要將急救措施相關醫事人員排除適用《勞基法》工時、休假規定,豈非給此先殷切期盼逃離責任制的護理師們又甩一巴掌?如果說曾任醫院經營者、醫院協會理事長的蘇委員代表了資方的利益,卻侈言是為勞方著想,這種虛有其表的善意對長期訴求《勞基法》方案的醫療勞動者而言,恐怕也只能理解為惡意的巴掌。
《聖經》說:「有人打你的右臉,連左臉也轉過來由他打;有人想要告你,要拿你的裡衣,連外衣也由他拿去」,就個人修為層次或許確有可資效法之處。然而,當護理師的右臉被消費者揮巴掌,醫院倒幫腔打了整個護理勞動階級的左臉;當勞方正尋求團結爭取勞動條件,資方卻以「糖衣毒藥」般的法條意圖分化,要勞方飲鴆止渴──我們便不能以和為貴,而必須在這些善意與惡意的修辭迷障中,透視醫療勞資兩造的根本矛盾,堅持符合階級政治的改革方案。

Posted on Tuesday, December 10, 2013 by Nien YC

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2013-12-05

蘇清泉委員提案修正《醫療法》59、60條全文






Posted on Thursday, December 05, 2013 by Nien YC

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2013-11-25

醫師勞動條件改革小組──街頭與議會並進的醫學生嘗試/醫師勞動條件改革小組秘書部 金寧煊

2011.05.01,一群本不相識的各校醫學生,在網路串連逗陣參加五一大遊行。我們在運動場合上認識了許多工會、工運的先進們,也認識了同為醫療環境努力的護權會(臺灣護理人員促進會)的朋友們。我們並未隨著活動落幕而解散。當天傍晚,我們在鄰近凱道的臺大醫院地下街聚餐,隨後決議形成組織,一起繼續為醫師的勞動權益打拚。

現在這個組織叫作「醫師勞動條件改革小組」,簡稱「醫勞小組」,與醫聯會(臺灣醫學生聯合會)緊密合作。醫學生在課業、醫師在工作之餘的組織運作雖然有限,但也逐漸形成分工,因應不同面向的挑戰(圖一)。從我們最熟習的街頭運動開始,五一之外也站上秋鬥的舞台;隔年(2012)的五一,在主辦單位的協助下,我們完成了工安帽的加冕儀式,並在醫院階前為全臺灣所有過勞的醫師默哀一分鐘。白袍搭上工安帽,乍看唐突,其實醫學生傳統以披上白袍作為「醫學專業主義」的象徵,而醫勞小組則主張同時應以黃色的工安帽詮釋「醫療勞動者」的身分。配戴工安帽的同時,也顯示著勞動者的脆弱不堪,需要更合乎人權、人道的保障。

利用街頭曝光的機會,確實對外塑造了輿論的壓力;對內也吸引許多醫師、醫學生的注意。前者使我們得以往會議桌上進展,後者則有助於廣泛的問卷調查、甚至招攬新血。我們拜會過數名立法委員,獲得實習醫學生以技術生身分納入勞基法的提案支持,可惜因美牛、二代健保、馬王政爭等諸多「意外」,迄今已一年餘未能成功修法。不過立委們亦下指導棋,並且敦促行政機關盡快研擬醫師勞動條件的保障措施。我們先後在教育部、衛生署、衛生福利部的場子開會,面對醫界的大老、醫院的管理階層,試圖提出紮實完整的論述促進改革。有時候立場不同往往不能互相接納,因此會後我們進行檢討,也邀請工運前輩、勞動法教授為我們解惑。同時為了尋求更廣大的「民意基礎」,我們土法煉鋼,從對統計不甚在行,到完成「2012年醫師工作環境問卷調查結果完整報告」;我們在臺大醫學院舉辦為期兩天的「我可能不能醫你」工作坊,試著對在場關心議題的夥伴們提出社會學、法律味道的深度咀嚼;我們陸陸續續跑遍全臺灣各家醫學院以及學校外的演講場合,提供為聽眾量身打造的巡迴座談;近期,我們正開始「青年醫師勞動筆記」這項特別計畫,動員對議題有興趣的在學學弟妹,參加讀書會,日後對在醫院工作的學長姊進行訪問,收集出臺灣醫師勞動條件的質性資料,同時也培養接班人、凝聚共識。不管做些什麼,我們都很熱切地盼望,在思考和討論中慢慢讓自己的行動方案萌芽。

在實習醫學生部分,我們仍在等待修法與新版「實習醫學生教學指引」的落實;在住院醫師部分,衛生署醫事處(現衛生福利部醫事司)石前處長崇良任內已研擬將定型化契約綁評鑑取代納入勞基法。亦即,由衛生署公布醫院與醫師應簽訂的定型化契約範本。細節可由勞資雙方微調,但基本的勞動保障精神,如每週工時、連續工作時數的上限等不可更動。若有更動或醫院違反該定型化契約,則以醫院評鑑繩之。醫院評鑑可決定一間醫院的等級,若從教學醫院降等為區域醫院,則給付、明年度招額都會受到影響。但是,醫院評鑑的作假長久以來遭人詬病,自己替自己打分數如何能有懲罰效果?再者,我們要怎麼想像,若某醫院在勞雇契約上債務不履行,照顧病友都來不及的醫師,必須在民事法庭上和自己的老闆打官司!因此,我們認為納入勞基法,讓勞工局等公權力,以勞動檢查的方式介入。若勞動條件迭不改善,則連續對醫院開罰以茲警戒。

話雖如此,在解決醫界內部紛雜的聲音,得以納入勞基法之前,我們仍然同意定型化契約綁評鑑充作過渡手段。同意並非消極承受,而是積極地參與「住院醫師勞動權益指引」的制訂。在2013.03.19衛生福利部會議的討論中,以每週工作時間最長不得超過八十八小時、連續工時例外狀況最長不得超過三十六小時、每七日至少有二十四小時完整休息結案,由數家醫院先試排班表,評估可行性。同年九月,繼任的醫事司李司長偉強,對媒體表示該方案實行後,人力將短缺30~50%,正協商以增收醫學生、延長住院醫師訓練年限配套。

誠然,臺灣醫療的問題,不能只從人力、工時等簡單的數學模型衡量。在長期的健保給付不公、工時過長、醫療糾紛日起的陰影下,醫師們漸往小科、醫美流動。臺灣的醫病比早已遠高於WHO每一千人至少一位醫師的標準,人力並不患寡,而患不均!我們除了期待政府展現智慧,看見並解決更根本的問題,也冀望藉由勞基法一役的契機,將彼此團結成更緊密的利益團體,團結去跨越資方製造的區隔(即不分住院醫師、主治醫師,受僱醫師一體納入勞基法)。而這個利益團體,就是工會。在白色巨塔裡,往往有「苦過去就沒事了」、「不過就是撐個幾年」等壓榨基層勞動力的說法,但是,關鍵不是他者如何看待,而是醫師要自己先認為自己是勞工。然後,下一步,我們要馬上團結合作、再組織,爭取我們應得的勞動權益。


延伸閱讀:
醫師勞動議題:工時Q&A https://www.facebook.com/notes/醫師勞動條件改革小組/醫師勞動議題工時qa/269115913171209
圖片來源:https://www.facebook.com/MEDLabor




Posted on Monday, November 25, 2013 by Nien YC

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2013-11-16


明日秋鬥,醫勞小組連絡人 執行委員陳同學 0933996361

1998年,醫療保健服務業擴大納入勞動基準法,卻在醫院經營管理者的反對與施壓下,最終讓當時的勞委會與衛生署做成決議,排除受雇醫師在最基本的勞動保護之外。

2009年,奇美醫院蔡伯羌住院醫師超時工作,每月工作360小時,每天工作10小時以上,在開刀房突然心肌梗塞昏倒,急救後因腦部缺氧過久,導致中度記憶功能缺損,遭奇美醫院解聘,由於不適用勞動基準法,至今只拿到勞工保險微薄的傷病給付。

2011年,成大醫院林彥廷實習醫師超時工作,在連續工作36小時候,在宿舍廁所中過勞猝死,由於不適用勞動基準法,也沒有勞工保險,根本無法進入職業傷病的判定流程,至今除了學生平安保險和募捐款項外,無法獲得任何補償。同年,醫師勞動條件改革小組開始運作,開始拜會立法委員,以及勞委會、衛生署、教育部等主管機關,推動醫師納入勞基法,落實工時保護,然而衛生署醫事處態度強硬,甚至表示「台灣的醫師不適用勞動基準法,就算每週工時200小時,也不違法」。

2012年,醫師勞動改革小組在成大醫院林彥廷實習醫師過勞猝死週年,舉辦實習醫學生工作安全檢討記者會,並在五一勞動節當天與數百位醫師和醫學生一起上街頭,透過「工安帽」的加冕儀式,顯露出同樣身為勞動者的醫師也有面對職業傷病威脅,而必須依賴工安帽(勞動保護)提供必要保障的脆弱一面。而在五一勞動節過後,與衛生署醫事處的協商速度也開始加速,開始擬訂「住院醫師勞動權益保障參考指引」。

2013年,醫師勞動改革小組在五一勞動節前夕,公佈過去一年針對住院與實習醫師勞動狀況的調查,實習醫師與住院醫師的每週工作時間分別高達88小時與100小時,各項工時指標不僅違反美國標準,更對醫師的健康狀態、醫療品質和教育學習造成影響,而在五一勞動節當天,我們也再次與醫師和醫學生一起上街頭,訴求醫師納入勞基法,落實工時保護。同年,在醫師勞動條件改革小組與各方團體的參與和施壓下,「住院醫師勞動權益保障參考指引」和新版「實習醫學生臨床實習指引」出爐,針對實習醫師與住院醫師的勞動條件進行最初步的基本規範,並確立住院醫師納入勞基法的原則與方向。

在過去三年來,醫師勞動條件改革小組不斷透過各種方式,推動「醫師納入勞基法,落實工時保護」這樣身為勞工所應有的最基本勞動保障。雖然來自政府主管機關的怠惰,以及醫院經營者的壓力從來不曾間斷,但在醫師、醫學生與各方團體的支持下,我們大家確實在醫師勞動權益保障上爭取到了一定的進展,然而我們很清楚,法規制度的建立僅只是開始,而這也是我們為什麼要再次邀請大家與我們一起在秋鬥現場現身發聲的原因。

「病人就是這麼多,如果醫生不幫忙,病人該怎麼辦?」

醫師過勞不只關乎醫師勞動權益的保障,更與病人的健康與醫療權益密切相關,醫師過勞造成醫療服務品質的降低,是美國Libby Zion Law限制醫師工時的濫觴,也是我們與醫改會分頭進擊、密切合作的重要原因,然而在爭取醫師工時限制與勞動權益保障的同時,我們也必須面對當醫師的血汗工時不再沒有上限,台灣健康與醫療體制下,龐大的病人數量與醫療服務量,該何去何從?

事實上,這個問題不僅無法迴避,更是醫師過勞問題中的最深層核心。

要了解「病人就是這麼多」的背後原因,身為醫師或醫學生的我們必須走出封閉的白色巨塔,回到病人來自的地方─社會,和社會大眾一起深究,「病人之所以為病人」的原因。

回顧近年來紛擾的社會大事,從食品安全、環境汙染、職業傷病、工作貧窮,到女性、原民、移工、高齡等各種健康問題中,我們看到環境、階級、性別、族群、年齡等各種社會不正義,如何成為弱勢者必須獨自面對、卻又無力改變的環境致病因子,最終導致人們的疾病。而台灣的健康醫療體系,卻無視、甚至掩蓋這些敏感卻重要的致病環境,讓病人獨自承擔病痛,以及治療疾病帶來的大部分負擔,只在疾病的最後階段,用個案處理的方式嘗試「修補」病人身體的殘缺,卻往往徒勞無功。

同時我們也看到,衛服部在自由經濟區的議題中,企圖推動以公司化經營營利的國際醫療醫院,進一步破壞醫療非營利的珍貴本質。隨著近年來醫療不斷地市場化與商品化,醫療不只作為社會不正義下致病環境的遮羞布,更搖身一變成為賺錢營利、計算GDP的醫療產業,不只致病環境,醫療產業也開始在製造病人,病人健康成為被出賣的商品,醫療服務需求被創造出來,成為醫院賺錢營利的工具。

然後我們才能理解,為什麼「病人就是這麼多」,也才能理解秋鬥「人民向左,國家還我」標語中,「左」的概念之於醫師與醫療專業的意義。

所以,醫師勞動條件改革小組在此,誠摯地邀請醫師、醫學生,以及關心醫師過勞問題的朋友,在11月17日走上秋鬥街頭,不只繼續呼籲「醫師納入勞基法,落實工時保護」,捍衛醫師勞動權益,也要為一個更好的健康醫療體系發聲。我們期許,醫療專業不只不臣服於資本,成為私人財團賺錢營利的工具,更要成為對抗環境、階級、性別、族群、年齡等各種不正義治病環境因子的武器,讓醫療專業與公民力量結合,共同打造理想的健康醫療體系。


Posted on Saturday, November 16, 2013 by Nien YC

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2013-09-19

醫療的議題,不只醫界,社會學界也很關心!
今年有許多場次探討值得大家關注的醫療市場化
此外也有健保、愛滋和會所的議題
大家一起來吧!
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2013年台灣社會研究學會年會議程
重返民間:從規範性論述到在地歷史解釋
總官網: http://cc.shu.edu.tw/~atss1/
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主題:從多地區角度透析醫療市場化·國際比較
10/5 (六)13:30-15:30pm 場次F2
主持人:林孝信(世新大學客座教授)
評論人:吳永毅(臺灣國際勞工協會政策研究員)
呂建德(中正大學社會福利學系副教授)

子題1:橫掃世界的醫療市場化
發表人:陳美霞(社團法人臺灣公共衛生促進協會理事長)
子題2:健康服務市場化的政府角色-臺灣經驗
發表人:陳怡君(國立台灣大學/衛生政策與管理研究所博士候選人)
子題3:從醫學美容的發展分析臺灣醫療市場化
發表人:莊淑惠(國立陽明大學公共衛生研究所博士)
子題4:對中國新醫改的歷史思考
發表人:歐陽薇 (英國愛丁堡大學University of Edinburgh法學博士
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主題:如何培養對抗資本主義社會的工作者及團隊—衛促會經驗
10/5 (六)16:00-18:00pm 場次F3
主持人:顧玉玲 (台灣公共衛生促進會理事、社運工作者)
評論人: 黃德北 (世新大學社會發展研究所教授)、
夏林清 (輔大心理系教授)

子題1:台灣草根公衛改革運動~一場人類社會自我保護運動的崛起
子題2:建立改造人的團隊理念及文化 (去資本主義化)
子題3:如何將對抗資本主義社會的團隊理念及文化拓展出去?
報告人:卓淑惠、陳慈立、高瑋蘋、陳奕曄
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主題:多角度透析臺灣醫療體系市場化-台灣分析
10/6(日) 10:00-12:00am 場次F4
主持人:劉梅君 (國立政治大學勞工研究所教授)
評論人:林萬億 (國立台灣大學社會工作學系暨研究所專任教授)、
張志華 (醫勞盟理事長、新光醫院急診室主治醫師)

子題1:台灣醫療體系市場化的政經分析
發表人:陳美霞(社團法人臺灣公共衛生促進協會理事長)
子題2:臺灣醫療市場化中醫務管理的角色
發表人:楊舒雁(成功大學公共衛生研究所碩士班)
子題3:醫療市場化與醫師勞動過程異化
發表人:沈朝賢(嘉義長庚醫院 急診科主治醫師)
子題4:台灣市場導向長期照護體系的形成:歷史的考察與分析
發表人:余尚儒(嘉義六福聯合診所 主治醫師)

全部議程: http://cc.shu.edu.tw/~atss1/picture/0908%20-ATSSSeminar.pdf

Posted on Thursday, September 19, 2013 by Nien YC

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2013-09-10

白袍下的實習人生:一年十二萬救救五大科?(陳秉暉)


針對內、外、婦產、兒、急診五大科醫師人力不足,衛福部於9月3日公布「重點科別住院醫師津貼補助計畫」,由衛福部醫療發展基金撥款,五大科住院醫師只要完成1年受訓,就可領取12萬元津貼,希望能降低五大科住院醫師的流失率,留住五大科住院醫師,本計畫預計實施到民國104年底,1年經費約達新台幣3.2億元,實施期滿再行檢討是否續辦。

針對這項每年經費達新台幣3.2億元補助計畫,衛福部坦承並不清楚是否能夠有效留住接受五大科專科訓練的住院醫師,只表示「臨床醫界」反映可能有點效果,並會待實施期滿再行檢討。然而,這項補助政策除了有替代住院醫師原有薪資,反讓補助變相落入醫院口袋的疑慮外,醫界人士與相關團體也都認為,沒有解決醫界五大皆空的根本問題,僅只提供津貼補助並無法有效留住不斷流失的五大科住院醫師。

究竟「五大皆空」問題的背後原因為何?而「重點科別住院醫師津貼補助計畫」這項每年經費達新台幣3.2億元的津貼補助計畫,能否有效改善五大科住院醫師不足的問題?又可能會造成怎樣的影響?而在這樣的津貼補助計畫背後,又隱藏著主管機關衛福部怎樣看待問題的心態?

錯誤的問題意識


102年1月10日,台大公衛學院健康政策與管理研究所所長鄭守夏召開記者會,公布於101年8月10日至8月24日間針對1077名一到七年級醫學生的問卷調查結果,發現在醫學生未來選擇專科的重要因素上,最重要的因素是生活品質(35.84%),其次是臨床專業興趣(30.36%),再來才是醫療糾紛(19.31%),而相較之下,薪資高低則較不重要(5.48%)。


而當問到提高薪資是否可以鼓勵年輕醫師選擇比較辛苦的專科時,有38.25%認為一定沒有效或可能沒有效,另外有40.2%認為金額夠大才有效,而認為可能會有效或一定會有效的只占20.52%。


以該調查結果來說,其實醫學生在科別選擇上,對臨床專業興趣的重視程度,和對生活品質的強調可謂伯仲之間,但對五大科有興趣的醫學生,面對不合理的惡劣勞動條件,卻也不得不考量過勞問題對生活品質的實際影響,而未必真的「敢」投入五大科。

可見五大科住院醫師不足的問題,主因在於工作負荷過重、工作時間過長等惡劣的勞動條件,對醫師生活品質的嚴重損害,而相較之下,薪資高低的影響則較不重要。所以衛福部提出「重點科別住院醫師津貼補助計畫」,希望能留住五大科住院醫師,根本是搞錯了問題背後的根本原因,提高薪資並無法改變醫師過勞的事實,當然也就無法吸引年輕醫師持續投入艱辛的五大科專科醫師訓練。

金錢買不到的東西:醫師過勞的嚴重影響


102年4月29日,醫師勞動條件改革小組召開記者會,公布於101年5月至8月間針對214名住院醫師與實習醫師的調查結果,發現實習與住院醫師的每週工作時間高達95小時,不僅超過2011年美國畢業後醫學教育評鑑委員會(ACGME)最新工時規範下的每週80小時,更遠遠超過勞基法規定的每週42小時。


而和美國ACGME的醫師工時規範標準對照,也發現每一項工時標準,實習與住院醫師都至少有50%以上違反標準,其中在「每週工作時間」和「連續工作24小時後最短連續休息時間」上,更有70%以上超過標準,而「最長連續工作時間」甚至幾乎全部超標(92%)。


而如此惡劣的勞動狀況,同樣也反映在醫師主觀的工作壓力、工作不滿和疲勞感受上,甚至各項指標的得分,均高於2007年環境安全衛生狀況認知調查中的全國常模,這些指標都不斷顯示,醫師過勞的狀況確實十分嚴重。



而這樣的過勞狀態,也進一步影響醫療服務的品質,過勞狀態下的醫師除了會不自主地盡可能便宜行事,省略醫療工作中的次要部分,而提供較次級的醫療服務,更有可能因此犯下醫療疏失,除此之外,過勞也會對醫師個人的健康生活和教育學習都帶來負面的影響。

然而,衛福部的「重點科別住院醫師津貼補助計畫」卻用勞動商品化的資方邏輯看待問題,認為透過「津貼補助」就能「買」到住院醫師的工作時間,就能「買」到不斷出走的五大科住院醫師,然而此舉根本和身為勞方的住院醫師想法徹底脫節,忽略了其實很多東西是金錢買不到的。

一年十二萬,如何換回眼前病人的就醫安全、和家人朋友相處的珍貴時光、健康規律的睡眠與作息、重要的醫學養成教育歷程,而萬一過勞不幸導致失能、甚至死亡,一年十二萬又能代表什麼?如果一年十二萬就能換回這些,五大科住院醫師每年的薪水會換不回這些嗎?

薪資補貼不僅無法「買」到不斷流失的五大科住院醫師,即便能讓少數住院醫師因此持續投入五大科,「買」到的也只是一個填上班表空格的名字,買不到住院醫師的再生產勞動,也就買不到有品質的醫療服務,因為「買」到的只會是過勞狀態下,在醫療品質、生活品質、私人生活、個人健康、教育學習等各方面,都受到嚴重負面影響的住院醫師。

會吵的孩子有糖吃:錯誤的利益團體分贓想像


自從內外婦兒四大皆空的住院醫師流失現象開始被關注,到現在急診也加入成為「五大皆空」,五大科住院醫師不斷流失的議題就一直是公民大眾的關注焦點,在這個現象背後其實隱藏著醫師惡劣的勞動條件,以及更大、更深沉、也更敏感的醫療、健康與社會問題。

對於醫師勞動條件改革小組來說,五大皆空背後的問題,不僅只與醫師勞動權益密切相關的過勞問題,進一步往外連接,更和病人安全、醫療保險、健康政策、致病環境,以及整個不公平的社會經濟制度密切相關,可以說,追根究柢,這其實牽涉到了我們作為醫師,對於健康社會的徹底不同想像,也所以台灣醫療改革基金會、台灣護理產業工會、台灣大學工會、台灣勞工陣線、自主工聯、團結工聯等各類社會團體,也都以自身角度出發,持續關注著醫師「五大皆空」的問題。

然而,衛福部的「重點科別住院醫師津貼補助計畫」卻用一種「會吵的孩子有糖吃」的利益團體分贓邏輯,把五大科住院醫師不足,簡化成五大科醫師要求提高薪資,提供無法解決任何實際問題的津貼補助,把醫師從緊密結合的社會中獨立出來,進行醫師與政府間的私下利益交換,好消彌醫師不滿抗議的聲浪。

事實上,我們已經了解,提供薪資補貼根本無法有效解決造成五大科住院醫師不斷流失的「醫師過勞」問題,也無法進一步促成任何醫療制度的實際改善,而我們更擔憂,薪資補貼不僅不能帶來實際的幫助,更會塑造出醫學生和五大科住院醫師只在意薪資高低的欲深谿壑形象,不僅造成醫師與其他團體和社會大眾的摩擦與對立,更在無形中粗暴地消除我們對於醫師過勞問題的抗議聲音,抹除我們對於更好健康社會的想像,進而讓更大、更深沉、也更敏感的醫療、健康與社會問題被束之高閣。

五大皆空問題:先從醫師納入勞基法做起


在此,醫勞小組呼籲與其每年花3.2億新台幣為五大科住院醫師,提供每個月不知是否實質入帳的一萬元薪資補貼,不如實際去改變臨床工作制度,改善醫師惡劣的勞動條件,落實住院醫師勞動權益保障參考指引與實習醫學生臨床實習指引,並將醫師與實習醫學生納入勞基法規範。因為要解決五大科住院醫師的不斷流失,根本之道正在於解決五大科醫師的過勞問題,唯有如此,才能真正吸引醫師持續投入五大科,而也只有免於過勞的危害,五大科醫師也才能在良好健康生活與教育訓練下,提供病人優質的醫療服務。

至於住院醫師薪資高低的問題,當然也是勞動條件的一環,但透過津貼補助,不僅耗費人民血汗的納稅錢,更有變相圖利醫院資方的疑慮;與其如此,我們認為讓住院醫師納入勞基法,並與勞工同樣享有完整的基本勞動保護與勞動三權,會是更有效而根本的方式,一旦住院醫師終於有時間、也有能力的組織工會,絕對會集結組織,集體向無良的醫院資方爭取合理的勞動條件,為自己這幾年來所受的不合理壓榨與血汗勞動,要回應得的交代。

而我們也期待,五大皆空和醫師過勞問題,不會是改革的終點,而能夠進一步引發對於醫療保險、健康政策、致病環境,以及整個不公平社會經濟制度的省思及改革,讓我們從醫師過勞問題開始,與社會大眾一起,去實踐更好健康社會的想像。

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Posted on Tuesday, September 10, 2013 by Nien YC

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2013-08-28

勞委會:教部應訂實習醫生準則
http://udn.com/NEWS/BREAKINGNEWS/BREAKINGNEWS9/8109031.shtml?ch=fb_share
勞委會勞動條件處長劉傳名對此說明,依勞動基準法規定,勞工定義為受雇主僱用從事工作獲致工資者,勞工於試用期間,如有提供勞務並領有薪資報酬者,則其與雇主間有僱傭關係。但學生到校外實習,和企業主間非聘僱關係,是協助訓練,不適用勞基法。
劉傳名說,實習學生在定義上不屬於勞工,實習醫生也不在技術生範疇內。但實習醫生的權益保障爭議,問題就在於各家醫院實習醫生個案的工作狀況不一。
要有效防範血汗醫療問題,劉傳名建議,應先由教育部比照建教生權益保障法,從源頭明確訂定實習醫生工作規範或工時範疇,否則勞委會無從依據介入查察每個實習醫生個案,是否有過勞問題。


Posted on Wednesday, August 28, 2013 by Nien YC

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2013-08-04

白袍下的實習人生:實習醫師。Online:後記(下)  (陳秉暉 / 陳宗延)

「經頸靜脈肝內門體靜脈分流術(Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt, TIPS)這項技術在台灣並不普遍,沒有什麼醫院在做,一方面健保給付的材料不足,病人往往需要額外自費不少錢,二方面這項技術雖然可以解決病人的難治性復水或胃食道靜脈瘤出血,但卻有讓肝性腦病變惡化的問題,而在研究中顯示未必對於病人有利。」

還記得我在內科病房實習時,老師針對一位肝硬化與肝癌的病人,和我們討論肝硬化各種併發症的治療。

「但是對我來說,如果要幫肝硬化的病人選擇一種死法,那肝性腦病變卻絕對比胃食道靜脈瘤出血還要好上許多,後者不僅死狀悽慘令人卒睹,還不會一時半刻結束,相較之下,前者不僅沒有那些駭人的場景,病人本身也因為昏迷而不會有太多痛苦的感覺,所以我認為TIPS這項技術其實還是有很多『研究』中那些數字所看不出的好處。」

「其實很多臨床研究都有這樣的問題,死亡(Mortality)固然重要,但從中卻看不到生命被延長後的生活品質,所以有時候病態(Morbidity)可能反而是更重要的,而不同的病態對病人或家屬而言,也有著完全不同的意義,像我最近一篇針對老年糖尿病患者的研究,就把病態設定成首要結果(Primary Outcome),而死亡則是次要結果(Secondary Outcome),因為我覺得如果是我,一定會覺得臥病在床(Bedridden)這種病態根本讓人生不如死。」

老師邊說邊走向護理站,拿起病歷,認真審視病人的治療醫囑。

「像對這個時間不多的末期病人來說,就可以考慮減少瀉藥的頻次,因為這樣可以減少病人因為不斷腹瀉帶來的不適,以及家屬照顧上的困擾,雖然肝性腦病變會變得更嚴重,或許死亡率會上升也不一定,但卻能讓病人比較不會感受痛苦,而這對末期病人來說,很可能卻是最重要的。」,老師邊說邊調整病人的治療醫囑,減少瀉藥的頻次。

那個月在內科實習時,樂於教學的老師和我講解過很多主題,雖然隨著時間過去,很多東西都逐漸變得模糊不清,但不知道為什麼,這段話卻深深烙印在我的腦海中,不曾忘記。

市立松德醫院的成癮病房是個很特殊的慢性病房,裡面的病人大多沒有嚴重的急性生理問題,主要都是為了酒藥癮的長期戒除,而入院接受治療,和其他實習過的病房相比,病人非常穩定,治療步調也顯得十分緩慢,而我除了課堂和門診的學習外,在病房也只需要幫忙照顧兩到三個患有酒癮的病人,這讓我在醫院每天都有大量的時間可以自由運用。

而在我所照顧過的病人中,和我特別投緣的,是一位當夜班保全的先生。

透過會談中我才知道,其實他的家族家境十分富裕,在中國有許多投資生意,過去他也曾透過親戚關係當過老闆,或做過台籍幹部,但卻因為事業屢屢不順,最後失業回到台灣,由於學歷不高、沒有一技之長、又中年失業,在求職屢屢碰壁下,只好屈就於沒什麼人要做的夜班保全。

然而,當過老闆也當過高級幹部的他,對於這樣角色的轉換並不適應,相較於身邊朋友的功成名就,保全工作不僅缺少成就感,賺取的收入更是微薄到引起老婆的不滿與數落,而夜班工作的特殊生活作息,也讓他和朋友、家人沒有什麼共同的時間,每當夜班結束後,他就會獨自一人待在家裡,面對空蕩蕩的家,以及生活中的不得意,讓失去信心的他感到很孤獨、很無助,沒有什麼休閒嗜好的他,只好依賴抽菸、喝酒去排遣生活中滿滿的苦澀。

雖然保全和醫師的工作有許多不同,但卻都面臨超時工作和夜班工作的問題,讓我更能實際體會他的感受,之後的兩個禮拜間,除了透過藥物減少戒斷期不適和輔助戒癮治療,每天我都會花不少時間和他會談。

在這過程中,我逐漸和他建立關係,並透過確立戒酒動機、教導戒酒技巧、討論戒酒策略,一步步去加強他的個人戒酒技巧,我們的談話甚至觸及到他許多深層而不為人知的情緒感受,或許我未必能解決他情緒困擾的根源,但至少在傾聽與同理的過程,我感受到他緊繃情緒壓力的釋放與宣洩。

同時,我也注意到他的生活環境中,其實存在著許多容易導致酒精依賴的壓力與誘惑,雖然我們不會讓這些問題成為病人物質依賴的藉口,但不可否認,減少這些「致病因子」確實也能改善成癮問題,僅只是實習醫師的我,自然沒能夠去制定改善酒癮問題的健康政策,但我卻也著手閱讀許多國外文獻,嘗試去了解國外的醫師如何透過環境的改變,去解決社會中的酒癮問題。

兩個禮拜過去,準備離開松德醫院的我,去向不久也準備出院的他道別。

「陳醫師,我真的不知道該怎麼謝你,每天都花時間和我談這麼多,真的對我有很大的幫助。」,他緊緊握住我的右手,堅定地向我表示他的感謝。

有點被他充滿熱情的感謝嚇到,我這才發現不同於過去,原本在臨床工作中無所不在的遊戲特性,竟然消失得無影無蹤,取而代之的,卻是醫師與病人、朋友與朋友、人與人之間的真實關係,而在這層關係下,我很自然的就在不知不覺中,運用起「生理─心理─社會」的全人醫療模式,從不同層面去努力促進他的健康,和他一起試圖解決酒癮的根本問題,帶給他更好的生活品質,而這難道不就是擺脫遊戲框架的限制,重新回到與病人的真實關係後,我們透過醫療行為,所能發揮的潛能嘛!

至今,我的右手都好像都還能感受到,那份緊握不放的力度,所帶來的真實感。

想起在那棟永遠燈火通明的地區醫院大樓裡,每個忙碌的日子裡,所曾經發生的故事,我明白,遊戲的出現絕對不是偶然,不是少數醫師的同理心缺乏,而是深植於多數基層醫師的過勞與異化狀態中。


隨著國家社會安全與健康福利體系的崩壞,社會中充斥著各種無良資本家毫無節制追逐利益的有害副產物,環境汙染、食品安全、職業傷病、工作貧窮…等各種環境致病因子,莫不是敏感社會經濟結構下,弱勢者必須獨自承擔的疾病風險與健康傷害。

然而,面對層出不窮的、來自社會環境對人們健康的傷害,在健康問題發生前,碰觸重要的敏感結構,去進行健康促進與疾病預防,卻從來不是醫療專業中,被強調與聚焦的重點。相反的,整個醫療專業團體,卻像白色巨塔給人脫離社會脈絡的冰冷感覺般,總是忽略健康問題深植於社會環境中,反而在健康問題發生後,才透過醫師們令人目眩神迷的困難專業知識與技術,用個人化的方式,去脈絡地嘗試在末端解決「病人」的問題,而疾病的診斷、評估與治療,也被視作醫學最重要的藝術。



在這樣的情境下,與日俱增的疾病與健康問題,以及對醫師和醫療專業的依賴,都讓醫療專業團體中的巨頭大老,能夠透過掌握醫療專業高深的知識與技術,去獨佔疾病與健康問題的處裡,進而在社會中握有權力,並藉此追逐權力與利益。甚至可以說,病人愈多、健康問題愈嚴重,都意味著社會愈依賴醫療專業,意味著掌握高深醫療專業的巨頭大老「生意興隆」,在供給誘發需求下,對醫療介入適應症的把關門檻,甚至因此變得愈加寬鬆,一切都只為了製造疾病並販賣醫療,然而在這樣競逐利益與權力的過程背後,犧牲的卻是失去健康自主權的病人,以及在講究效率與利益下,承擔眾多病人一線照顧責任的基層醫師。


在巨頭大老們對權力與利益的驅使下,一座座高聳入雲的白色巨塔,成為了高度專科化與高度分工的工廠,大量的病人被從根拔起,倒入這個處理大量病患的巨型工廠中,在緊湊的生產線上,每個病人都先被依照人體系統切割過一次,再依照臨床工作上勞心與勞力的區隔再切割過一次,然後就此成為基層醫師眼中的幾種疾病、幾個器官或者幾個零碎的生理片段,也就是每個孤立作業員眼中的那個螺絲釘。

每個在醫院中忙碌奔波、不眠不休的基層醫師,面對這樣疏離的去人化情景,卻沒有時間、沒有精力把這些零碎片段拼湊起來,更沒有額外的體力與心力,去堅持符合自己行醫初衷的醫療方式。

相反的,別無選擇的他們,只能順著去人化的臨床情景,把眼中真實病人的零碎片段變成臨床生理資訊組成的虛擬病人,把醫療行為變成醫療遊戲,因為只有在遊戲的節奏中,他們才能暫時忘卻不斷累積的疲累,勉力把工作完成;也只有在遊戲的情景下,他們才能忍受去人化的零碎工作,以及為權貴們的利益與權力所服務的變質醫療工作。


然而遊戲的形成以及遊戲規則的建立,卻進一步影響了身為遊戲玩家的基層醫師,盡情參與遊戲的醫師,不僅無法跳脫出遊戲之外,去質疑遊戲規則的合理性,更無法擺脫遊戲的框架,看到框架外更多醫療工作的可能性,相反的,征服醫療不確定性所帶來的名譽、榮耀以及成就感,卻不斷地誘惑著所有遊戲參與者。

最終,所有基層醫師都成了遊戲玩家,在那樣去人化的遊戲情景中,醫師不僅會不由自主地把病人限縮成疾病、器官或檢查數據,而忽略了健康問題在心理與社會的層面,更會看不見病人或家屬的感受與期望,以及它所給予的指引,而在宛若迷宮的治療處置流程圖中迷航,駛向錯誤的方向。

而醫療珍貴且重要的理想性,也就此喪失。

面對這樣令人難過、卻又無可奈何的情景,問題的根本其實很清楚,只有基層醫師眼中所見不再是零碎的病人片段,能有時間、有動力和病人建立真實關係,並真心替病人設身處地著想,才「無法」且「不會」被迫進入治療虛擬病人的臨床遊戲,而擺脫遊戲框架的侷限與束縛,在這樣的真實關係下,基層醫師也才能靈活運用他所熟稔的醫學知識與技術,針對每個不同病人的需求,透過討論量身訂做出,真正能幫助病人健康生活的治療策略。

而這,也才讓冰冷的醫學沾上一點,卻是重要的,人的溫度。

關鍵字:

醫療化(Medicalization)、市場化(Commercialization of medicine)依賴(Dependence)、異化(Alienation)、去人化(Depersonalization)、勞心與勞力分離(Seperation of Concept form Execution)、勞動過程作為一場遊戲(Labor process as a game)、醫學不確定性(Medical uncertainty)、製造甘願(Manufacturing consent)、壓迫性滿足感(Repressive satisfactions)、個別競爭(Individual competition)、生產的社會關係(Social relation of production)、遊戲自身變成目的(Game becomes an end in itself)、生理心理社會模式(Biopsychosocial model)

Posted on Sunday, August 04, 2013 by Nien YC

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2013-08-02

白袍下的實習人生:實習醫生。Online:後記(上)  (陳秉暉 / 陳宗延)

對於醫師來說,急性重症病患的複雜病情往往意味著照顧上的困難,以及隨之而來的疲憊,然而醫師卻不僅是為了未來所能獲得的利益而忍受照顧急性重症病患所帶來的痛苦,醫師同樣也會「享受(enjoy)」照顧急性的重症病患。急性重症病患的複雜病情以及困難照顧其實帶有一種「遊戲(game)」的特質,對於實習醫師與住院醫師來說,他們甚至會以一種拼圖或解謎的遊戲方式來看待他們對病人的照顧。這使得醫師即便處在疲憊的狀態下,即便病患即將死亡,他們也能持續享受對於急性重症病患的照顧。

一位住院醫師告訴我,對他來說,「一個(急性重症)的病人其實就像一個在病床上插有各種管子、接上各種監視器、擁有血壓的東西而已,甚至很多時候我只會審視病人的檢查數據來決定治療處置,所以這對我來說就真的變成只是一個醫學知識上的挑戰而已」。

即便根本不認識病患,甚至不把病患當作是人,這種帶有遊戲性質的急性重症病患照顧卻能使得醫師仍然保有對於照顧「病例(case)」的「興趣(interest)」。

「這些病人有著有趣的問題,多系統的,就像一種解謎遊戲,這很有趣」。

另一位住院醫師也有著類似的觀察:

「你有你對於病人狀況的推測,你就會知道你該決定怎樣的治療方針,然後你會看到病人的檢查數據因而隨之變化,當然有時候事情並不如預想的那般,所以這才是像小時候那種「科學實驗」令人覺得有趣的地方。這很有趣的,如果你很享受在學校時解開數學謎題那種感覺,這其實就跟那個一樣有趣。」

這種帶有「遊戲」性質的急性重症病患照顧不只讓對於病人本身興趣缺缺的住院醫師,能夠持續為了病人的病情努力投入工作,也能讓住院醫師比較輕鬆地面對頻繁的治療失敗以及病患死亡。「我把這看作一場遊戲,我否認病人是真的存在的,我唯一能夠做的就是說他(病人)不是個人,他是塊肉,他就是個生理實驗(Physiology experiment)罷了」。就像所有其他遊戲一樣,照顧病人的遊戲甚至擁有競賽的性質,當討論到為什麼持續為了垂死的病人不斷努力時,有一位住院醫師說到:

「這其實是個自私的理由,你嘗試讓垂死的病人不要死去只是因為你是那個負責救他的人,我其實不是因為我真的認為我可以讓他回復成那個可以正常生活的人,才努力救他,我只是想讓他待在加護中心的這段時間不要在我的手上死去。」

在一個互相競賽著誰才是「好醫師」,並以此引以為傲的地方,這樣的想法其實是很普遍的。

在更多的時候,如果醫師最終仍無法在這場遊戲中多為垂死的病人多做點什麼,遊戲的性質仍能夠提供給他們一種正當性,因為這不過就是一場遊戲,就像社會學家Michael Burawoy曾經提過的,「玩遊戲的活動本身,產生了尊重遊戲規則的同意…遊戲自身變成目的,它遮蔽了、掩蓋了、甚至翻轉了它原本由來的條件。」。在加護中心的情境中,這種遊戲的性質其實來自於醫師對於病人的漠不關心,只有當醫師能夠不把病人看作一個完整的人時,他才能把病人當作一個「生理實驗」,而也只有把急性重症病患的照顧視作一場遊戲,醫師才能夠維持一定的精力,持續努力延續病人的存活。

(翻譯並改寫自Intensive Care: Medical Ethics and the Medical Profession)

隔天週六,不用值班的我,令我驚訝地,一覺醒來竟然就接近中午。

雖然說平時沒有太多疲累的感受,但從工作而來的勞累,仍在不知不覺中持續不斷地累積,這讓我到了不用工作的假日,一旦停掉手機的鬧鈴,以及丟去心中隨時備戰的戰戰兢兢,就能夠睡上好長一段時間,有時甚至連自己都訝異,原來身體的疲憊已經在不知不覺中累積這麼多。


身體的疲累的累積固然令人不適,但身體疲累在「不知不覺」中的累積,更是令人恐懼,因為我們甚至失去了最本能的防衛機轉,連疲累到該休息都不知道,連自己什麼時候會成為下一個過勞的犧牲者都不知道。

吃過中飯,我在寢室思考著,如果作為一個醫師的目標,是透過健康促進或減緩痛苦來實際地幫助人們,那身為醫師的我們,究竟在對伯伯的照顧上成功了什麼呢?雖然做出了一系列「正確」的醫療決策,但我們既無法在平時就成功預防疾病,也還沒能透過治療疾病來促進生活品質,甚至伯伯現在都還在住院,不知能否回復過去的生活,那眉飛色舞地分享病人「精采」病程的我,究竟做到了多少?又在自豪什麼呢?

慚愧如我,嘗試去尋找這種面對病人持續受苦,但卻在不斷滋長的成就感究竟從何而來,然後我發現,這種似曾相似的感覺,其實和以前在學校面對各種虛擬病人時,搶先做出正確診斷、評估與治療,而感到自豪的成就感,根本如出一轍。

我發現,我其實是把對伯伯的治療看作一場挑戰,是一場考驗我醫學知識與技術的「遊戲」,就像面對那些不真正存在的虛擬病人一樣,在這場臨床遊戲中,我做的是尋找各種臨床線索,判斷實驗數據,然後做出正確的診斷、評估與治療,掌握病情的不確定性,以贏得這場「虛擬病人」所給予的考驗,然後一旦成功,我甚至會滿心期待能夠和其他人分享這個困難、卻被我們正確治療的病例。

然而,伯伯從來就是有血、有肉、有思考、有故事、活生生存在的人,不是那些被用臨床生理資訊虛構出來的虛擬病人,然而對我來說,這二者不知怎麼,卻全然並無二致。

表面上,臨床工作的遊戲特性,看似能讓我們在較少疲累感受、較多內在動力下,面對疏離而陌生的病人,卻能持續為了治療病人而不斷努力,然而實際上,遊戲卻暗地裡改變了醫療工作最重要的本質,讓我們不再為了實際幫助病人或家屬而努力,而是為了讓自己贏得遊戲的挑戰而競爭。


原本作為醫療行為中最重要的病人就此消失不見,取而代之的,卻是一個一個挑戰醫學知識與技術的遊戲關卡。

在遊戲受到限制的視野中,從真實存在的病人身上,我只看得見那些我想看見的臨床生理資訊,卻看不到病人生理層面以外,那些關於心理以及社會的面向,我就此以為所謂的醫療行為就是如此侷限,甚至在這樣侷限的範圍下,我也看不見病人或家屬的感受與期望,或者各種醫療處置對他們的意義與價值,去實際且有意義地幫助他們。

相反的,我就像醫學知識的翻譯機一般,在意的只是醫療決策是否「正確」─是否成功抓住病人的臨床生理資訊,並公式化地套用正確的治療準則,而無論在這些治療準則的引導下,病人是否真正得到有意義的幫助,而有更好的生活品質,我都可以從對困難病例的正確判斷與處置,得到成就與回饋,甚至誤以為這樣的成就感,來自於對於病人的實際幫助。

然而實際上,我只是在治療檢查數據、治療器官、治療疾病,而不是在透過健康促進或減輕痛苦,去實際地幫助這個理應真實存在、卻在遊戲架構下消失不見的人。

而這也讓我理解,「放棄急救」之所以從來沒有出現在我的腦海中,是因為從臨床生理資訊出發,經過一張張宛若迷宮的治療處置流程圖,我們永遠不會走到這樣的終點,而且對於遊戲中的醫師來說,放棄急救其實意味著無法掌握病情的不確定性,而不得不提早向遊戲的挑戰投降,即使病人早已危在旦夕,生命也早已失去意義,醫師仍有可能盡力延長病人的生命,只為了不讓病人在自己手上死去,即使那早已失去實際意義,或只帶來更多無謂的痛苦。

面對這樣背離人性的情景,我不禁開始思考,如此普遍的臨床遊戲,究竟從何而來?是怎樣的臨床情景,讓醫師明明面對真實存在於他們眼前的病人時,卻仍「可以」且「必須」,把他們變成純粹由臨床生理資訊所建構的虛擬病人,然後進行這樣去人化的臨床遊戲?而如果我們能夠擺脫遊戲框架的限制,重新回到醫師與病人的真實關係中,我們又能發揮怎樣的潛能,讓醫療透過健康促進或減緩痛苦,實際地幫助人們,提高生活品質。

帶著這樣的問題,幾個月後我來到市立松德醫院的成癮病房實習,並在那裏找到了答案。

Posted on Friday, August 02, 2013 by Nien YC

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2013-08-01

白袍下的實習人生:實習醫生。Online(四)  (陳秉暉 / 陳宗延)

還記得我還在台北榮總見習時,有個月要負責替一位長期臥床的爺爺換藥。

臥床十多年的爺爺,只由年紀同樣很大的奶奶照顧,經濟狀況不好又沒有人幫忙,讓爺爺長期以來在背部長有一個很大很深的褥瘡,看著同樣也滿身病痛的奶奶,根本不大可能好好照顧爺爺、幫爺爺翻身,我知道我眼前的褥瘡不是一個好解決的問題,只會愈來愈嚴重。

某次,我和往常一樣,在約好的時間前來換藥,總是抱怨腰酸背痛的奶奶,用手微微顫抖著抓住爺爺的身體,看我拿著濕紗填住又大又深的褥瘡,嘆了一口氣。

「早知道當初就不應該聽醫生的建議插管了,搞到現在不會說話、不死不活的躺在這裡,要忍受滿身病痛,不時還要住院治療,我真的不知道在做什麼,如果當初我有堅持放他走就好了。」

「奶奶,辛苦了,真的辛苦了。」,離開病房前,我向爺爺和奶奶點點頭致意,雖然我知道這三言兩語,根本無法安慰十多年臥床所帶來的痛苦。

「是啊,早知道放他走就好了。」,我在心裡默默地嘆息。

急忙趕到病房,我才發現病人早已病入膏肓。

我已經連他的檢查數據都記不清楚了,唯一令我印象深刻的是,剛從急診上來,病床旁早已掛著急救用的升壓藥物,而病人的心律監視器(EKG Monitor)上快速地跑著各種異常的心律,我立即在腦海中搜索高級心臟救命術(Advanced Cardiovascular Life Support, ACLS)中關於心跳過快的處裡流程圖。

突然,室友先前提過的「放棄急救」閃過我的腦海。

我這才聽到護理師向我們提醒,這個病人的家屬在急診已經簽屬了放棄急救同意書,除了藥物以外的醫療處置一律拒絕,不要再讓病人有不必要的痛苦。

我看了一眼病人,風中殘燭的他,費力撐起胸膛、張口喘氣,用盡全身所剩不多的微弱力量,飢渴地從面罩中吸氣,但高濃度的氧氣仍舊無法紓解他的不適,心律監視器上各種異常的心律仍交錯著,配著不時響起的警訊聲,彷彿成了一場死亡之舞。

那是死亡的臉,我知道病人即將死亡,我們放他舒服的走完這一程吧。

但就像過去面對每個困難病人一樣,「內科魂」再次燃燒的學姐,即便只靠藥物,還是想奮力一搏,於是學姐開始積極地決定處置,補充水分、修正離子、給抗生素、上升壓劑。

然後,學姐突然對我說,「學弟,幫我放一支鼻胃管吧」。

放過無數次鼻胃管的我,看著病人痛苦而扭曲的臉,不知怎麼從來沒有如此動搖,從護理站走到病房的路上,天人交戰的我,一直在思考鼻胃管對病人的實際意義究竟在哪?在這樣的末期病人身上,為什麼要讓病人多受放置鼻胃管的痛苦呢?就算這真的對於治療疾病有任何幫助,那些被延長的痛苦時間又有什麼意義呢?

然而,不敢反駁學姐意見的我,仍舊不情不願地走進病房,支支吾吾地向家屬進行解釋,當我拿著鼻胃管靠近病人的鼻孔時,病人突然驚恐起來,我試著不去看他的臉,心不在焉地說著要病人配合的無意義字句,只為了穩定家屬和我自己的心情,就在即將完成時,我偷瞄了病人一眼。

不知道是不是我看錯,我竟然看到病人的眼角,流下眼淚!

我難過自責地不敢再多看病人一眼,收拾東西就轉身「逃」回護理站。在護理站,學姐冷靜地點著電腦程式判讀病人的檢驗數據,繼續積極地開立應該要給予的檢查和治療。

「學弟,這個病人是敗血性休克,應該要放中心靜脈導管,並執行早期目標導向治療(Early Goal-Directed Therapy)。」,學姐平靜地說著。

 

「學姐,病人家屬已經簽了放棄急救同意書,雖然這些比不上侵入性的急救處置,但我們是不是可以不要那麼積極?」,腦海中盤踞著病人眼角的淚滴,我不管一切說出自己的想法。

正在這時,老師走進了病房護理站,看到我們正在處裡新病人,就囑咐學姐不要太積極、簡單處裡就好,然後就照預定行程把我帶到會議室上課。

在會議室裡,老師在台上上課,但病人痛苦的臉卻一直徘徊在我腦海中,我好後悔自己為什麼不鼓起勇氣,在一開始就反對學姐放鼻胃管的決定,也很不諒解為什麼學姐要讓生命末期的病人,因為這些無意義的醫療,額外承受痛苦。

上完課從會議室中走出來,經過護理站時,正值交班時間的護理師交代著病人的心律已經變得十分緩慢,把鼻胃管拔掉後,就準備要留一口氣回家。

想著那支令我愈加後悔的鼻胃管,我垂頭喪氣地走出病房,突然我瞄到前幾天我和學姐一起照顧的伯伯,我認真看著臥病在床的伯伯,雖然接受我們的治療,卻仍是那樣虛弱又飽受病痛折磨。

不久前,我還在寢室懷著滿滿的成就感,眉飛色舞地和室友分享伯伯的狀況,好似伯伯現在早已痊癒,快樂健康地出院回家,然而事實卻是,伯伯仍待在醫院飽受痛苦,不知道能否順利出院,也不知道出院後生活品質能否回復。雖然我們確實做出許多讓人自豪的正確醫療決策,成功穩定伯伯的病情,但不知怎麼,我卻幾乎無法實際感受到,身為醫師的我們,在對伯伯的照顧上究竟成功了什麼。

而室友關於放棄急救的問題,更讓我捫心自問,如果當初伯伯的病情急轉直下,成為即將死亡的末期病人,我會不會把放棄急救列為一個選項,還是會想要繼續勇敢地挑戰對複雜病例的治療,像學姐一樣繼續嘗試積極給予「正確」的治療,為了延緩死亡的到來,不顧一切,卻讓病人承受不必要的額外痛苦。

原來,就是因為對「遊戲」的「挑戰」。


我這才理解到,這些異樣的不協調感,竟來自於「真實病人」與「虛擬遊戲」間的衝突,我好像比較理解在臨床遊戲中,潛藏的種種重要問題。

Posted on Thursday, August 01, 2013 by Nien YC

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2013-07-31

白袍下的實習人生:實習醫生。Online(三)  (陳秉暉 / 陳宗延)


一次看似再平凡不過的值班夜,手機的鈴聲打破了值班室中的短暫寧靜,護理師打電話告訴我,剛好有一位我們團隊的的病人胸痛需要做心電圖。

心電圖(EKG)、動脈抽血(GAS)、鼻胃管(NG),這「3G」幾乎是實習醫師最常遇到的臨床操作了,當下沒有多想,一如往常般,我不疾不徐地推著機器到病房,邊問病人胸痛的症狀,邊把導極放在病人的身上,然後操作機器把心電圖報告印出來。



我看著慢慢印出來的心電圖報告,突然,在幾個胸前導極處,出現了極不尋常的心電圖特徵,我馬上就辨認出來,令人不可置信地,竟然是急性心肌梗塞在心電圖上的急性變化,我立刻重複一次心電圖,但卻只是再次確認同個診斷。

深知問題嚴重性的我,急忙向值班學姐報告病人的緊急狀況,並預先和病人家屬解釋目前的狀況,以及接下來可能的處置。幾分鐘過後,學姐急忙來到病房,在看過心電圖、了解病人狀況後,就馬上連絡當晚負責緊急心導管手術的主治醫師,並帶著我完成術前準備工作。

在等待主治醫師前來解釋說明時,我不時焦慮地看著時鐘,心急地想趕快送病人進導管室,好解決病人的問題。突然,學姐滿意地拍了拍我,很嘉許地說了一句。

「學弟,不簡單,做的好,等主治醫師來的時候,就再請你向老師說明。」。

前一刻還在擔心病人危及問題的我,這一刻才從學姐的稱讚中理解到,「順利辨別急性心肌梗塞病人,並即時做出正確反應」,這樣的經驗,短時間內肯定會是值班室閒談中的焦點,甚至往後談到急性心肌梗塞時,我也能夠信心滿滿的分享這樣一次正確處置的臨床經驗。

然而,看著在病床旁焦急地等待主治醫師前來說明的家屬,我卻感到一種烈的衝突感,我怎麼也無法讓自己無視眼前病人及家屬的痛苦,自顧自地浸淫在這種成就感所帶來的喜悅中,我勉力不讓自己沉浸其中,但卻仍遮掩不了這樣怪異的感覺,我這才發現,似乎過去我從臨床工作所得的成就感,很大程度上,竟然根植於對困難病例的正確處置,而不是對人們健康生活的實際幫助。

和許多其他地區醫院一樣,這間地區醫院並沒有太多能吸引住院醫師的地方,整個偌大的內科病房除了一群專科護理師外,病房平日和值班的繁重工作,很大程度上都必須依賴每個月前來接受訓練的不分科住院醫師(PGY)和實習醫師(Intern),而且病房中並沒有其他較為資深的住院醫師可以隨時作為後盾,因為少數前來支援的資深住院醫師都被指派前往更為艱困的加護單位。

然而即便人力不足,病房的工作卻從來沒有少過,某些不分科住院醫師平日甚至必須照顧二三十個住院病人,而值班時不斷湧入的新病人,加上幾個病情不穩的住院病人,也足以讓人幾乎整晚無法闔眼。面對龐大的工作量,每個初來乍到的不分科住院醫師和實習醫師,都沒有太多銜接的緩衝時間,必須快速融入病房的工作,才能讓病房順利運作。

那時候我的老師手上病人雖然不多,但卻有幾個都不太穩定,在這樣人力不足的艱困環境下,幸好老師給予我們足夠的臨床決策空間,再加上之後要接受內科住院醫師訓練的可靠學姊十分平易近人,這讓同樣對內科抱有一絲興趣的我,能夠和學姐一起討論並決定病人的治療處置,而比較有在直接治療病人的感覺。

雖然從到醫院報到的第一天,工作就十分忙碌,連帶著讓生活也被變得亂七八糟,但在這樣的氛圍下,和學姊一起合作無間治療病人,好像如何疲憊都顯得微不足道。

在所有住院病人中,病情最不穩定的是一位伯伯,我現在早已不記得他的名字或面貌,但卻仍能記得他的病程變化。

伯伯一開始是因為尿路感染入院接受治療的,原本狀況都在控制中,然而就在月底交接之際,或許是因為疾病帶來的壓力,伯伯併發了消化道潰瘍導致上消化道出血,雖然緊急做了胃鏡止血治療,但腎功能卻開始變差,同時尿路感染也開始不受控制,而加上較後線的抗生素治療。

可以說在學姊和我接手之際,伯伯其實就像一顆等待爆炸的未爆彈。

沒隔幾天,在學姊和我一起值班的一個晚上,伯伯的病情突然急轉直下,腎功能愈來愈差,感染也變得更加嚴重,除了尿管開始流出白色膿尿外,肺部也開始有痰音,另外伯伯的血壓、呼吸、意識狀態等生命徵象也都開始受到影響。

針對伯伯病情的急性變化,我們做了一系列的檢查和處置,積極地想盡各種辦法改善病情,在那個忙碌而疲憊的晚上過後,伯伯雖然還是十分不舒服,但病情也逐漸穩定下來,並緩慢地進步中,看著原本資深住院醫師學長評估說「進加護病房也完全可以」的伯伯,因為接受我們給予的治療,病情穩定下來並逐漸好轉,雖然身上的疲憊持續累積,但卻也覺得十分值得。


就像那時被其他人笑稱「內科魂燃燒」的學姊,面對困難的病人狀況卻更加動力滿滿一樣,每天工作接近尾聲時,寫到伯伯複雜難寫的病歷,卻會讓我覺得充滿動力,總覺得自己學過這麼多內科知識,終於能用在病人身上,而且能有效改善複雜病人的病情,是一件令人覺得多麼熱血又充滿成就感的事情。

某個周五中午,我回到寢室休息,和同寢室的室友邊吃飯邊聊到彼此手上的病人,我眉飛色舞地和室友簡述伯伯「精彩」的病程變化,以及我們如何處置病人讓病情穩定下來,懷著滿滿的成就感,我原本很希望能把這樣的感受分享給室友。

「所以,既然這個病人病情這麼嚴重,你們有和他或他的家屬談過放棄急救(DNR)嗎?」,那時正跟著陳秀丹醫師(力倡末期病人緩和醫療的知名加護病房醫師)學習的室友,很敏感地問了問我。

原本以為會繼續討論病人病程變化的我,面對室友突然其來的問題,竟然不知道該怎麼接上話,不知道為什麼,明明伯伯病情嚴重,我卻從來沒想過放棄急救的事情,我好像從來沒想過,也不曾認真和病人或家屬討論過,醫療介入對於他們的意義是什麼,也不知道到怎樣的程度,醫療介入就失去了意義,只是帶來不必要的額外痛苦。

就在我支吾其詞地說明,伯伯沒有糟糕到放棄急救的程度時,我的手機鈴聲響起,有一個狀況很差的新病人,準備從急診入院。

我二話不說,趕忙把午餐胡亂塞進口中,收拾收拾東西就急忙前往病房。

Posted on Wednesday, July 31, 2013 by Nien YC

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