2012-10-31

醫勞小組成員 陽明醫 陳秉暉

在北門大火那夜之後,強烈的疏離感讓我開始認真重新回想從見習到實習現在所照顧過的病人,才發現不只侷限於急診,自己過去一直以來對於病人的印象,多只剩下零碎的生理或病理片段─幾個專有名詞、幾個疾病名稱,即便幾位比較有緣份、令我印象深刻、有特別追蹤注意的病患,我對他們在醫院外的一切也仍然一無所知,回想起來我甚至從未和他們聊天,從未主動想關心他們在這白色巨塔外的一切。

這令我感到恐懼,究竟在我眼中,我過去所醫治、所照顧的究竟是器官、是人體、是病人或是一個個真實的人呢?

回想我大三的時候,一起去太平洋偏遠小島做訪調的兩位朋友,分別因為碰到毒藤和過於疲憊,得了接觸性皮膚炎和帶狀皰疹,我翻查著之前上課的資料評估他們的狀況並做出診斷;我大四的時候,工作壓力大又嗜喝咖啡的母親反覆上腹絞痛,才剛學過一點腸胃科知識的我診斷是胃食道逆流,幫她去藥房拿藥並持續對她做衛教;我大五的時候,高中同學在當兵前的體檢發現有輕微貧血,有地中海型貧血家族病史的他,焦慮地拿著驗血報告給我看、問我意見,因為他論及婚嫁的女友也有地中海型貧血。

突然我發現,在我的記憶中,這些我曾經以我淺薄的醫學知識幫助過的親朋好友,和我在醫院裡遇到的病人最大的差異就是,他們完完全全就是以一位真實的、活生生的人存留在我的記憶中,沒有絲毫的疏離感。

我想起一句在所有醫學生、所有醫師生涯中,都會不斷反覆出現的字眼:

「視病猶親」

我開始體悟,「視病猶親」這個字眼並不只是單方面地要求醫師要真心的對病人好,其中更深的涵義在於,只有「視病猶親」,只有醫師與病人之間存在著緊密的關係,只有我們真正在醫治一個個真實的人,而非病人,更遑論人體或器官,我們才會發自內心主動地想要醫治、照顧、關心病人,並從中得到真實的回饋,也才不再感覺到一絲一毫的疏離。

但是,「視病猶親」這個理想,在現今的醫療體系下,是有可能的嗎?

在這個醫療高度分工與專科化、醫學中心林立而基層醫療殘破不堪的現在,大量病人被從根拔起丟入這宛如迷宮的碩大白色巨塔中,由高度分工與專科化的醫療團隊照顧,有心臟專科、胸腔專科、腸胃專科、內分泌專科、神經專科等各種專科/次專科醫師負責人體各個系統,有主治醫師、住院醫師和實習醫師,分別負責從主要醫療決策、日常照顧病人到寫病歷、換藥等最枝微末節的雜事。

每個進入醫學中心的病人像是先被依照人體系統切割過一次,然後再依照臨床工作上勞心與勞力的分隔再切割過一次,如果醫師沒有時間、沒有精力去把這一切重新拾起並拼湊起來,那麼在他眼中所見就不再是位完整的病人,而是幾種疾病、幾個器官或者幾個零碎的生理或病理片段,那就更遑論把病人重新放回他所處的脈絡中,成為一位真實的人了,而這離「視病猶親」可不只十萬八千里遠。



一間間醫學中心,就此成為第一線大量處理病患的工廠,我們在其中就像一個作業員般,看到的是自己要抽的血、要插的管子、要改善的症狀、要治療的疾病,看到的是卓別林〈摩登時代〉中那顆要鎖上的小螺絲釘。

於是,我們無法把病人看做一個個完整而真實的人,無法替他們感到高興或悲傷,也就無法從醫治器官或系統中得到真正的回饋,而去人化(Depersonalization) 、情緒耗竭(Emotional Exhaustion)和個人成就降低(Reduced Personal Accomplishment) 也正是 Maslach過勞定義中的三大組成症狀。

而我這才發現,原來從這強烈疏離感中帶出來的,是當今台灣醫療體系和真正理想醫療勞動的雲泥之別。有那麼一瞬間,隻身面對這沉痾綿惙、百病叢生的醫療體系,一股令人絕望的無力感油然而生。

但我才想起,其實我並非一個人。

我想起家裡附近的診所醫師,他就像我們家的家庭醫師一樣,對我們家人的健康狀況瞭若指掌。每次看診除了解釋病情做衛教,讓我也能了解自己的身體狀況外,他也會和我閒聊幾句,學校課業、大學選系、大學生活、畢業選科,他除了是最了解我身體狀況的家庭醫師外,也是一路伴我長大的朋友。以至於上了大學住校後,生病了我還是習慣周末再回家一趟看醫生,因為對我來說,除了醫病關係之外,我們還有更深、更緊密的關係,而他也一直是我這一路上的某種典範。

我想起大四社區醫學見習時,去北投社區醫療群見習,我們在一個充滿草根味的社區辦公室中,聽一位基層醫師娓娓道來當地的文化歷史和醫療現狀,我從中看到了社區醫學和社區營造相結合的可能性,看到他們把根深深紮入社區之中,不只在診間服務病患,更積極走入社區,把醫療專業和居民的日常生活做了最緊密的結合,讓我開始省思醫療是否只能存在於病房與診間。

我想起從去年五一一路以來,和醫學生與醫師站在一起,給予支持和鼓勵的所有人,然後才發現我們其實並不孤單,有很多人都在各自的崗位上,用各自的方式為更合理的醫療勞動環境和更理想的醫療體系奮鬥著。

那我們呢?

從對這強烈疏離感的思索中我體悟到,如今我們需要的並不是被動等待問題的解決,而是要主動地重新檢視起這個我們從中成長的醫療環境,深刻地感受並思考我們的醫療勞動經驗或者醫療就醫經驗,然後從中找出問題並勇敢地嘗試去找出答案,然後我們才知道該如何用怎樣的方式,一起奮鬥著。




關鍵字:

疏離(Estrangement)、異化(Alienation)、職業倦怠量表(Maslach Burnout Inventory,MBI)、去人化(Depersonalization)、情緒耗竭(Emotional Exhaustion)、個人成就感降低(Reduced Personal Accomplishment)、勞動控制(Labor Control)、科學管理(Scientific Management)、去技術化(Deskill)、勞心與勞力分離(Seperation of Concept form Execution)、基層醫療(Primary Medical Care)、社區醫學(Community Medicine)

Posted on Wednesday, October 31, 2012 by MEDLabor

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醫勞小組成員 陽明醫 陳秉暉

記得在開始奇美急診實習之前曾經和同學比較過急診和病房的優缺點,那時覺得在急診雖然可以看到很多各種各式各樣的病人,但卻像是一個淺淺的碟子,如果沒有力氣或動力繼續追下去,其實很多時候不會知道病人之後發生什麼事情,不會看親眼到疾病從診斷、治療到回家的整個歷程,也就像一個淺碟般,雖然每種疾病都大致看過,卻也可能都所知有限。

然而真正進入急診後,我才發現更多不一樣的地方,進而開始省思整個醫療體系的荒謬。

急診的病人很多時候就像潮來潮去一般,來的快去得也快,即使是在奇美急診這種人力相對充足的地方,一個八小時的班要分給十幾二十個病人,對我來說其實也不太夠,一開始頭幾天上急診班的時候,甚至常常會忘記自己接過什麼病人,或者常常把症狀差不多的病人搞混。即便逐漸上手之後就不大再有這些問題,但距離了解這個病人的生理、心裡和社會的各種面向,實在差了不只十萬八千里遠,很多時候能勉力做到的僅僅只是抓住他生理面向的幾個重要特徵下去治療而已。

這種奇怪的疏離感,在我第一次在急區遇到OHCA(Out of hospital cardiacarrest)病人並在一旁幫忙做胸外心臟按摩時,開始逐漸發酵並蔓延開來。

我現在已經早就不記得太多關於那位病人的資訊,只記得插完管裝好胸外心臟按摩的機器後,在例行的三十分鐘急救時間內,在急區跟著學長處理另外一位病人的我,不斷聽到照顧那位病人的護理師學姐,報告著愈來愈差的生命跡象和愈用愈後線的急救藥物,我很明白這位在三十分鐘急救時間內氣管內管冒出大量血液的病人大概是撐不住了,我們在做的不過就好像一種例行公事。

說真的,我一點悲傷的感覺都沒有,我根本完全不認識這位病人更遑論替他感到哀傷,說的露骨但又十分真實的是,當我在幫他做胸外心臟按摩急救時,他對我來說好像真的只是一個肉塊,或者說練習急救用的假人而已。

當胸外心臟按摩的機器運作了三十分鐘後,我們開始和家屬解釋目前的狀況,並關掉機器讓家屬見見病人最後一面。其中一位病人的家屬看到病人後整個就崩潰的哭了出來,而且十分真實地開始典型的悲傷反應─抗拒與否認,一直和我們說他出事前都還好好的,現在身體還是溫的,希望我們繼續救他,而我們只好例行公事地繼續和家屬說明目前的狀況,好讓家屬能接受。

現在回想起來,或許那位家屬的表現十分不冷靜,但我完全能理解,也認為這其實是人一種正常的反應,甚至應該說是人都應該多少有這種反應,但我直到現在卻仍然無法同理,也仍然感受不到悲傷。

說真的,相比之下我們那一如例行公事般的反應,雖然冷靜且理性,卻一點都不像是人的真實反應。不如說那一方面是目前醫療工作中對情緒的勞動控制─醫療工作不只需要醫師免於悲傷保持冷靜繼續處理病情,也需要以這樣的樣貌出現在家屬前讓家屬好接受狀況,所以我們被如此訓練並養成為一位醫師;另一方面則是目前醫療工作中忙碌的腳步讓醫師不可避免對病人只能有極為有限的認識,手上照顧的病人之多也讓人無法一一與之建立緊密的醫病關係,無法把病人真正當做一個完整的人,很多時候,甚至不是個人。

而這種疏離感,甚至被北門醫院堪稱史上最慘的暗夜大火燒得更為熾熱。

當天晚上我剛好在奇美急診值大夜班,在為一個和人械鬥急吵著要出去報仇的頭部外傷病人縫頭部傷口,雖然在縫合傷口時已經聽聞北門醫院火災,附近醫院一個個收滿,將有一部分嗆傷病患送來奇美急診的消息,但無論怎麼有心理準備,當我縫完傷口到急區附近待命時,才發現自己或許從不可能準備好。

外傷男一、外傷男二、外傷女一、外傷女二…,只見一個個被煙燻黑、不知道名字、不知道身分、不知道病史的嗆傷病患被急送進來,沒有太多時間讓我對這驚心動魄的駭人場面感到震懾、難過或緊張,腦中跑過的只有一次又一次的急救流程而沒有任何感覺,本能似的反應讓我走進急區開始幫忙。

「Ambu Bagging、Endo、NG、Foley、兩管、GAS…」

各種指示開始在混亂的急區中嘈雜起來,我一下子在這床幫忙給氧氣、一下子在那床插氣管內管、一下子這床放鼻胃管、一下子在那床插尿管,一邊忙著手上的 Procedure,耳朵還一邊聽著還有什麼病人即將要送來。

有那麼一瞬間,我認真看著每個被煙燻黑的臉龐,有的失去意識沒有醒來、有的張大空洞而恐懼雙眼無法理解發生什麼事情,而我手上的病人正因鼻胃管反覆插不進去,十分痛苦地蠕動著身子、扭曲著臉,但當下我仍然沒有太多感覺,腦中只想著要如何克服遇到的問題,要不要從嘴巴放口胃管、要不要換更硬更大的管子,想著如何趕快把該做的 Procedure做完,過關讓病人上去燒燙傷加護病房。

突然病人又再次抗拒著蠕動了身體,我發現他扭曲的臉其實十分地熟悉。

還記得那次是在病房值班,一如往常我被護理站叫去做各種 Procedure、做各種雜事。其中令人印象深刻的一次是替一位病人放鼻胃管,好讓腸胃道排氣減壓,由於病人很有力量又十分抗拒,我就一邊請家屬幫忙固定病人的頭部並抓住病人的手腳,一邊自己用身體壓住病人並迅速把鼻胃管插進去,好減少病人受苦的時間。然而在即將完成時,病人的女兒看著父親痛苦而扭曲的表情就突然崩潰地大哭。

當下我其實有點被這樣的反應嚇到,對於值班的我來說,這個病人真的不過是眾多 Procedure中比較困難的一個,值班時負責的病床和待處理的事情之多,讓我既不十分清楚病人完整的病情,更遑論他的心理和社會層面,以至於我完全無法理解如此強烈的情緒從何而來。我只能好言相慰讓病人的女兒多少平復一點情緒,然後頭也不回地朝著下一位病人前去。

現在,雖然我仍然無法替那位OHCA的病人感覺悲傷,無法對從北門醫院送來的五位嗆傷病人感覺悲傷,也無法與那位病人的女兒同悲,但卻開始多少為自己的「感覺不到悲傷」感到悲傷。

在一陣忙亂中,混亂的急區漸漸平息下來,一床床身上插滿管路的病人等著上去燒燙傷加護病房,我回頭看著被轟炸一晚的急區,不知道這瘋狂的一晚自己做的是否真的有幫助到病人,不知道實習到現在所做的,與當初進入醫學系時所想像的那種醫治病患的情境究竟有多麼的遙遠。



在醫學中心我們每天與這麼多素昧平生的病人相遇,他們像是被從根拔起般丟入這宛如迷宮的碩大白色巨塔中,無法對他們的生理、心理和社會擁有較為完整認識的我們,很多時候能做的只有抓住他們生理面向的幾個重點用藥物、用手術治療。脫去脈絡讓我們無從完整的認識病人,也就遑論完整的認識病人的問題與需求所在,而僅只能膚淺地看到疾病的表徵進行治療,然後很多時候病人的問題與需求未必能真正被解決,讓他們來了又去、去了又來,而我們卻始終無法抓到其中的癥結所在。

拖著沉重的步伐我步出急區,天已經亮了,我開始處理先前留在急診的病人。我再次對那個吵著要出去報仇的頭部外傷病人再三叮囑回去要注意的事項,有頭痛、頭暈、嘔吐、嗜睡等意識變化的狀況要記得回來,傷口要小心不要碰水要按時換藥…。

然後,一反常態,我輕輕叮囑了一句。

「有什麼事情好好講不要再打架受傷了,好不好?」

素昧平生,我也不知道他是不是真的會聽進去,望著他走出急診的背影,我真心希望經過一夜的冷靜,他不會馬上跑出去報仇然後弄得自己滿身是傷,或是弄得別人滿身是傷。

我真心希望。



關鍵字:

疏離(Estrangement)、異化(Alienation)、職業倦怠量表(Maslach Burnout Inventory,MBI)、去人化(Depersonalization)、情緒耗竭(Emotional Exhaustion)、個人成就感降低(Reduced Personal Accomplishment)、勞動控制(Labor Control)、科學管理(Scientific Management)、去技術化(Deskill)、勞心與勞力分離(Seperation of Concept form Execution)、基層醫療(Primary Medical Care)、社區醫學(Community Medicine)

Posted on Wednesday, October 31, 2012 by MEDLabor

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2012-10-22

在許多關心醫師過勞問題的朋友的幫助及行動之下,衛生署願意開始討論"住院醫師工時規範"和"職災保障"的內容及執行方式。醫師勞動條件改革小組參考ACGME2011年guideline及現行台灣責任制行業工時規範參考指引草擬了一份"住院醫師工時規範參考指引"。
https://www.facebook.com/notes/醫師勞動條件改革小組/住院醫師工作時間審核參考指引/366202030129263

在此,我們希望邀請所有住院醫師、intern、醫學生,及關心這個議題的朋友,一起來集思廣益,審視這份草案的方向或不足之處。

Posted on Monday, October 22, 2012 by MEDLabor

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2012-10-17


個人認為既然打算是朝擬訂「規範」的方向進行討論,定義不夠明確、不夠嚴謹的例外條件,規範的灰色地帶將致使弱勢者無法獲得足夠保障。

另外,條文制定之初必須考慮現實風氣的問題,將這些設定在預留的彈性空間內;若是將一些不合理但有需求的狀況作為條文基準,這樣制定條文將會因條文的彈性空間而使現有權益更加受損。以下條文後是我對於該條文的一些淺見。

此外,若最後真要送出條文,須連帶訂出懲罰條款與勞工自救保障才能真正有效落實。 

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住院醫師工作時間審核參考指引  (以下『』內為建議內容)

一、 不得損及健康及福祉
勞動基準法第84條之1規定,經中央主管機關核定公告為該條之工作者,勞雇雙方得另行以書面約定工作時間、例假、休假、女性夜間工作等,並報請當地主管機關核備。其約定應參考該法所定之基準且不得損及勞工之健康及福祉。


二、 人員資格應符合規定
雇主報核之勞雇約定書,其住院醫師應確認屬勞動基準法第八十四條之一適用之人員。


三、 約定書應記載工作內容與工時安排
雇主報核之勞雇約定書,應包括職稱、工作項目、工作權責或工作性質、工作時間、例假、休假、女性夜間工作等有關事項。


四、工時安排應合理化
(一)勞工每日正常工作時間不得超過十二小時,連同延長工作時間不得超過二十四小時。

(二)特殊情況下,若勞工出於自願,可以超時工作,繼續照顧某特定病患,但連續工作時間不得超過三十小時。特殊情況限下列三者:
1.  病患病情危急須持續照護。
2.  當時事件有重要學術價值。
3.  基於對病患或家屬之人道關懷。
勞工應記錄其自願超時工作之特殊情況,並向其主管核備。

『 1.   此條文需考慮若屬於被強迫不得不超時工作,如何保障所謂的自願性質?所謂自願放棄休假時有耳聞。
    2.   若是連續數台刀,或是大刀,如何保障下刀換人?
    3.   應當考慮把寫病歷也「徹底限制」在工作場所完成。如此才能保障所謂休息時間。
    4.   值班接白斑,是否算特殊情況?
    5.   病情危急須持續照護,需列舉些病危的一些參考指標、或診斷。』  

(三)勞工兩次工作時間中間至少應有十小時以上休息時間,連續工作時間達二十四小時以上者,應至少有十四小時以上休息時間。

『1.此工作時間是否包含待命時間?
    2.此條款若被演繹成輪班制,該如何在條文設立之初盡可能保障作息?』

(四)每四週內,每週平均正常工作時間連同延長工作時間不得超過八十小時,包含院內待命以及兼差業務。每週正常工作時間連同延長工作時間不得超過八十八小時。

(五)勞工於院內待命之時間計入前款所訂每週平均工作時間限制,院內待命至多每三天一次。例假休息不得為院外待命。


五、確保例假休息
勞工每七日中至少應有一日之休息,作為例假。經由彈性約定,得於二週內,安排勞工二日以上之休息,作為例假。

『1.   一日例假不可以兩個半日相抵。
    2.   此條文需考慮原本周休二日制度下本來星期六只需上半天班,可能因為條文關係而需上整天班,只餘星期日例假。
    3.   二週內,安排勞工二日以上之休息,作為例假à禮拜六半天班+星期天值班,星期一保障放假(24小時休息14小時)?還是保障接下來的禮拜六半天班休掉?
    4.   所謂兩週是以月份為計?還是以實際上的週數為計?」』

六、維持適度休假
紀念日、勞動節日及其他由中央主管機關規定應放假之日,均應休假,工資應由雇主照給。雇主經徵得勞工同意於休假日工作者,工資應加倍發給。惟不宜年度休假全部改採工作,加發工資。

如何保障勞工休假意願?此規定行之有年為何現實中仍常出問題,須把問題在新一輪改革的條文中處理掉。』

七、工作負荷重、勞動密度大之工作應參考「職業促發腦血管及心臟疾病(外傷導致者除外)之認定參考指引」,預防過勞對於長時間勞動造成明顯疲勞累積之評估標準應列為勞雇約定之重要參考。

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總結:
此分條文對於值班以及輪班這兩件事尚欠明確考量。而且輪班並非單指制度名稱,亦可透過工時長度與時間位置調整,使其以非輪班之名行輪班之實。

Posted on Wednesday, October 17, 2012 by Nien YC

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2012-10-11

簡單報告
這次醫師勞動條件改革小組針對全國實習醫學生及住院醫師發出勞動狀況調查問卷,共回收231份;其中上個月在內外婦兒四大科實習的醫學生有92位,輪調到內外婦兒或本身在四大科工作的住院醫師有75位。我們發現在實習醫學生的部分,92人中有57人(61.9%)每周工時超過ACGME(美國畢業後醫學教育評鑑委員會)所規定的80小時上限(平均工時是89小時),住院醫師的部分則是在75人中有67人(89.3%)超過80小時(平均工時104.6小時)。
目前一般醫院常見的上下班時間為早上七點半到下午五點半,但在調查中我們卻發現,實習醫學生中有46.7%(住院醫師74.7%)最長連續工作時間超過34小時,等於是在24小時的白班加上夜間值班後,在精神萎靡的情況下又連續工作了十個小時以上。
補充
實習醫學生
單周超過80hr 57/92(61.9%) 平均89.1
最長連續工時超過30hr 82/92 (89.3%)
                        34hr 43/92(46.7%)
                平均 33.5hr
照顧床數超過10床 16/92(17.4%)
本team  超過10床54/92(58.7%)
值班床數超過80床17/92(18.5%)

住院醫師
單周超過80hr 67/75 (89.3%)平均104.6
最長連續工時超過34hr 56/75(74.7%)
                 平均37.55hr
照顧床數超過15床16/75(21.3%)
本team  超過15床27/75(36%)
值班床數超過80床27/75(36%)

針對這群明顯過勞的第一線醫療工作者,我們更進一步使用台大健康政策與管理研究所鄭雅文老師所研發的『職場疲勞量表』,讓實習醫學生及住院醫師們用主觀填答的方式回報自己的疲勞狀況,在此,我們有了驚人的發現:
圖1 全國常模
圖2 實習醫學生及住院醫師
圖3
我們可以看到,在常態分布底下,實習醫學生和住院醫師在個人疲勞、工作疲勞、服務對象疲勞及工作過度投入的部份都遠遠超過全國勞工的平均常模;細分各行業比較,更發現這群年齡落在25~30歲之間,正是體力達到頂峰的年輕醫師,居然是全國最對工作感到疲憊的一群人。
根據132位(不限四大科)填答實習醫學生的意見,每天花在處理主觀上認為沒有學習意義的臨床工作的時間為5.2hr(SD:4.3);花在處理你認為非必要的繁複文書或行政作業的時間為3.7hr(SD:3.8);花在處理你認為可以由其他醫事人員或行政人員代為進行的工作的時間為4.3hr(SD4.7)。總時間為13.1hr(SD:10.6)。
88位PGY1-3(PGY+R1+R2)分別為5.1hr(SD:4.2)、3.9hr(SD:3.3)、3.7(SD:3.3)。總時間為12.7hr(SD:9.7)。
而24位R3-R5則為4.5hr(SD:4.0)、4.3hr(SD:3.6)、4.8hr(SD:3.4)。總時間為13.6hr(SD:9.8)。
調查中發現,實習醫學生對上述三種不必要的工作的認知歧異度較住院醫師大,除了各醫院對評鑑活動熱衷程度的差異外,對臨床工作的認識和工作型態的理解也是一個原因。總時間的數據並不一定代表每日基層醫師花超過12hr進行非必要臨床工作,調查中發現,其中兩項、甚至三項填寫數據皆相同的狀況超過50%,但可能代表年輕醫師無法真正區分三項marginal activity的差別;但總時間的數據變異度明顯較三項marginal activity獨立統計時來的小,代表加總後可以讓原本年輕醫師對marginal activity主觀認知上的差異減小。

參考資料
1.行政院勞工委員會勞工安全衛生研究所---工作環境安全衛生狀況認知調查-2007年
全國勞工常模

實習醫學生及住院醫師

Posted on Thursday, October 11, 2012 by MEDLabor

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